連續三年的抗菌藥物專項整治活動已經結束，期間我院做了大量工作，重新規范了 50 種抗菌藥物，對抗菌藥物實行分級管理，完善了抗菌藥物處方點評制度，醫院跟各臨床科室簽訂了抗菌藥物使用責任書，但不合理使用抗菌藥物情況仍然未得到明顯改善。2013 年 3 月我院將一位臨床藥師派到普外科，對科室用藥情況，特別是抗菌藥物使用情況進行干預，取得了顯著效果。為了解干預前后圍手術期抗菌藥物使用情況，促進臨床合理使用抗菌藥物?，F將普外科圍手術期抗菌藥物使用情況進行回顧性調查與分析。
1 資料與方法
1.1 一般資料分別抽取干預前 2013 年 1 至 3 月和干預后 4 至 6 月各200 份手術病例，收集信息包括患者年齡、性別、體重、手術名稱、手術時間、預防性使用抗菌藥物的品種、劑量、用藥時間及高危因素、用藥前后實驗室檢查等進行統計分析。
1.2 干預方法
1.2.1 相關知識的培訓按照有關規定[1,2]以及抗菌藥物專項整治活動的要求，對全院臨床醫師進行相關知識的培訓。
1.2.2 監督管理、提供咨詢充分發揮臨床藥師的作用，臨床藥師到科室后，參與查房、會診、病例討論等，對住院患者抗菌藥物臨床應用進行檢查，依據標準對科室抗菌藥物使用情況進行統計和評價，發現用藥問題及時向臨床科主任警示或與醫師面對面溝通，督促其對本科室用藥存在的問題進行整改。開展臨床藥學咨詢服務、合理用藥、藥物評價及藥品不良反應監測工作，及時統計科室抗菌藥物的使用類型和頻率，并作出分析，為臨床提供信息。
1.2.3 與抗菌藥物處方點評相結合以往我們臨床藥師根據電子病例將每月的抗菌藥物使用中存在的問題進行點評后上交醫務處，由醫務處隨每月的質量通報下發給各科室，我們不再過問。臨床藥師到普外科后，將科室存在的問題逐項與相關醫生溝通，促使其改正，提高合理應用抗菌藥物的水平。
1.2.4 實行誡勉談話對多次違反有關規定，甚至多次溝通后仍不改正，不合理使用抗菌藥物嚴重的個人，由分管副院長會同醫務處、質控專家等對其進行誡勉談話，并給予經濟處罰。
2 結果
2.1 藥物選擇臨床藥師干預前普外科手術 （ 包括 I 類切口清潔手術 ）抗菌藥物使用率為 100% ,其中以第 3 代頭孢菌素 （29.1% ）、氟喹諾酮類 （22.4% ）、硝咪唑類 （13.2%） 為主。手術部位最常見的病原菌是葡萄球菌，其次是腸道桿菌科細菌。而皮膚攜帶的致病菌多數是革蘭陽性球菌。以上 3 類藥物革蘭氏陰性菌和厭氧菌的作用較理想，廣譜抗菌藥物應用并不能降低手術部位感染的發生率，反而會導致耐藥菌株的產生并引起繼發感染[3].預防 I 類切口清潔手術原則上應選擇針對性強、首選殺菌劑而非抑菌劑、安全及價格相對低廉的抗菌藥物，手術在有用藥指征時可選擇 l 代頭孢菌霉素，對頭孢菌素過敏時可選克林霉素。干預后基本用藥品種 集中于第 1 代、第 2 代頭孢菌素，品種選擇趨于合理。
2.2 用藥時間臨床藥師干預前用藥時間控制不佳，大多是術前不用藥術后用藥，術后用藥時間普遍較長，大于 72h,有的患者用藥至出院，出院還帶口服抗菌藥物。有的術前提前太長時間用藥。干預后基本都能在術前 0.5~2h 內給藥，或麻醉開始時給藥，以保證在發生細菌污染之前血清及組織中的藥物已達到有效濃度，能夠覆蓋手術全過程，用藥時間很少超過 48h.
2.3 聯合用藥臨床藥師干預前抗菌藥物的聯合使用非常普遍，而且三種抗菌藥物聯合使用占很大比例。干預后基本都能按照規定選擇單一的抗菌藥物預防手術感染。
3 討論
隨著藥學事業的發展，醫院藥學已逐步由供應保障型向藥學服務型轉變[4],醫院藥師自覺提高自身理論水平，發揮自身專業優勢，走出藥房、深入臨床、接觸患者、參與用藥，努力實現由調劑型藥師向臨床藥師轉變。
醫院管理部門應針對薄弱環節，進一步規范清潔手術圍手術期用藥行為，解決臨床醫師經驗用藥問題。院感染科應從預防感染角度加強對醫務人員培訓，加強合理使用抗菌藥物的培訓和繼續教育，進一步落實抗菌藥物的使用原則，定期公布本院抗菌藥物使用情況。
院管理層加強行政干預，保證相關政策強有力的實施，臨床藥師可以做到相關政策的每個具體細節落實到位。臨床藥師將用藥存在的問題及時呈報領導團隊，負責監督整改，緊密配合，共同引導臨床合理用藥，達到提高用藥水平，降低醫療費用，保障醫療安全經濟合理用藥。臨床藥師深入臨床，堅持參加醫療查房，體會藥物治療的臨床思維。臨床藥師的專業知識主要是側重于藥物的藥理作用、藥效學及藥動學、藥物不良反應、藥物相互作用、用藥禁忌等方面。臨床藥師與醫師所關注的用藥知識側重點不同決定了兩者相互結合后制定出的藥物治療方案會更科學更合理。因而，臨床藥師在參加臨床醫師查房的過程中要充分體會醫師的臨床治療思維，不能單就藥品的適應證、不良反應、相互作用等孤立地看問題，而是要結合不同的患者的病情、個體差異及生理狀況等來全面地分析，這樣才能與臨床醫師進行真正意義上的藥物治療方案的討論，臨床醫師才會更多地關注臨床藥師的建議。
4 結論
自從臨床藥師干預普外科圍手術期用藥以來，預防性使用抗菌藥物的品種選擇、用藥療程和聯合用藥等方面有了顯著改進，對促進安全、有效、經濟的使用抗菌藥物起到積極作用。干預措施是一個持續改進的過程，需要不斷地強化促進，不可能一步到位。因此，為了促進圍手術期抗菌藥物預防性合理使用，需不斷進行宣教和合理干預。
參考文獻
[1] 衛生部 , 國家中醫藥管理局 , 總后衛生部 . 抗菌藥物臨床應用指導原則 [S]. 衛發 E2004]285 號 .
[2] 《衛生部辦公廳關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知》。 衛辦醫政發 [2009]. 38 號 .
[3] 姜玲 , 史天陸 , 孫言才 , 等 . 某“三甲”醫院三種清潔手術圍手術期預防性應用抗菌藥物調查分析 [J]. 中國藥房 , 2009, 20（2）： 103-105.
[4] 關世奎 , 彭晉 . 新形勢下醫院藥學模式轉變與發展 [J]. 解放軍醫院管理雜志 , 2014, 21（5）： 406.
