馬紅球菌（Rhodococcus equi）是人類罕見的機會性致病菌，它主要影響免疫功能受損患者。近年來，因獲得性免疫缺陷綜合征（Acquired immunodeficiency syndrome）患者的增多，馬紅球菌引起人類呼吸道疾病和敗血癥病例數略有增多，為此將我院2007年9月至2014年11月確診為AIDS合并馬紅球菌感染的10例患者的影像學表現進行觀察探討，以提高對該病的認識。
1 資料與方法
1.1 一般資料 本組10例均為男性患者，年齡25~54歲，平均37歲，10例患者AIDS診斷符合2006年中華醫學會感染病學分會艾滋病學組制定的《艾滋病診療指南》標準[1].均進行了多次血T淋巴細胞亞群（CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+）計數檢查。臨床癥狀主要為，發熱、咳嗽、咯痰或咯血（痰中帶血）等，10例患者均有發熱癥狀，呈弛張熱或不規則熱；咳嗽咳痰9例，痰少，白色黏液性；4例咳痰見血絲或咳血；胸悶氣促4例，合并口腔真菌感染5例，合并馬爾尼菲青霉菌感染1例，合并PCP感染1例，合并非結核分枝桿菌感染1例，合并肺真菌感染2例。外周血CD4+T淋巴細胞計數平均為24.22×106/L（最低時計數），CD4+/CD8+比值平均為0.048.
1.2 細菌鑒定及實驗室檢查 HIV抗體陽性檢測由廣東省疾病控制中心艾滋病確證實驗室確診。細菌培養及鑒定由本院細菌室完成。所有病例通過標本培養馬紅球菌陽性確診馬紅球菌感染，其中行支氣管鏡肺泡灌洗液細菌培養8例；痰培養1例；血培養4例；骨髓培養3例；1例經胸壁穿刺抽吸膿液培養；血常規：白細胞計數<4.0×109/L患者4例、中性粒細胞>70% 4例。
1.3 影像檢查方法 本組10例患者，其中9例患者行常規胸部數字攝影（或床邊X線片）檢查（共40次）；9例患者行胸部CT掃描（共行36次），1例患者未做CT檢查。CT應用Philips Mx 8000 MSCT機在常規螺旋掃描基礎上行HRCT掃描，常規螺旋掃描層厚6.5mm,層間距6.5mm;增強掃描采用非離子型碘對比劑（碘海醇300mg I/m1），高壓注射器靜脈團注，用量1.5ml/kg,注射流率2.5~3.0ml/s;局部HRCT連續掃描，層厚1 mm,層間距1mm.
2 結 果
10例AIDS合并馬紅球菌感染的影像學表現中，X線胸片見團塊狀高密度陰影5例（圖l），均位于右肺（上葉2例、中2例、下葉1例），病灶平均直徑約84.6mm,隨著病情的發展演變病灶內可見空洞形成，空洞可多發或單發，空洞內壁不規則；病灶呈斑片狀、片狀滲出實變4例（圖2）、胸腔積液3例。CT掃描顯示大面積（葉、段分布）實。變8例（圖3）；周邊見斑片狀滲出實變9例（圖4）；空洞9例（空洞單發或多發，內見液氣平面8例，1例未見液氣平面），鄰近胸膜粘連7例、胸腔積液4例、結節灶8例（圖5）、支氣管氣像7例（圖6）、縱隔淋巴結腫大3例、支氣管擴張1例；9例患者經治療后好轉出院，1例死亡，見圖7-9.
3 討 論
馬紅球菌首次發現命名為馬棒狀桿菌，后經細胞壁結構分析發現本菌與棒狀桿菌屬有較大差異，因此將其歸屬為紅球菌屬即馬紅球菌。其菌形以短桿狀、球桿狀為主，常呈多形態性，生長緩慢，菌落呈黏液狀，產生橙紅、橘紅色色素，觸酶陽性，不能分解任何糖醇類。馬紅球菌是細胞內的兼性寄生菌，具有持續破壞肺泡巨噬細胞的能力似乎是它致病的基礎，在細胞內的持續發展與溶酶體起融合作用的吞噬小體缺失有關。另外，馬紅球菌細胞壁含酸酯糖也與其毒力有關[2-5].馬紅球菌常寄居在人及動物的鼻腔、咽喉、外耳道、眼結膜、外陰及皮膚等處，一般認為是馬、豬和牛的致病菌，人類馬紅球菌感染少見，常發生于免疫功能低下者，其主要通過呼吸道進入人體內，可引起菌血癥或者敗血癥，最常侵犯的器官是肺（95.5%）和胸膜（14.9%）[7].感染早期病原在肺部擴散緩慢，癥狀多不明顯，可有輕微的發熱、食欲不振、乏力、咳嗽，當進展到肺炎時，可出現明顯的發熱、咳嗽、咯痰、胸痛等[2-5],此時已在肺部形成明顯的團塊狀、片狀病灶并逐漸液化、排空，形成厚壁或薄壁空洞。由于早期癥狀多不明顯患者初次就診時多表現為較大的團塊狀密度增高陰影，隨著病情的發展演變為實變伴空洞形成（空洞單發或多發，內常見液平），并可累及多個肺葉。本組10例馬紅球菌感染病例中，患者免疫功能低下，CD4+T淋巴細胞計數均低于正常值，計數多<50×106/L,最低時記數平均為24.22×106/L;患者常合并多種機會感染，本組1 例患者馬紅球菌合并非結核分枝桿菌感染[8],CT復查表現為小片狀實變影內見小支氣管擴張；1例合并PCP[9],影像表現為雙肺彌漫磨玻璃樣改變并右肺上葉斑片狀滲出實變及空洞形成；1例合并馬爾尼菲青霉菌肺部感染，影像表現為散在點狀、斑片狀滲出及實變影。
根據本組患者的影像表現，本病無明顯好發肺葉，可多肺葉受累，X線及CT表現為肺浸潤實變及空洞（空洞單發或多發內常見液平）形成，鄰近胸膜增厚粘連及散發結節，部分病例可出現胸腔積液及縱隔淋巴結腫大。其影像表現與文獻報道相似[4-6].
根據本組患者的影像動態觀察，在明確病原學診斷后，經過有效的針對性治療，肺內大片浸潤實變及空洞病灶可以明顯地吸收消散（圖7-9）。根據影像學表現馬紅球菌肺炎主要與肺結核、肺膿腫、肺癌及空腔性病變等疾病相鑒別。當病灶表現為團塊影需與腫瘤性病變鑒別，兩者鑒別要點為馬紅球菌感染所致團塊影，邊緣較光整，無短毛刺征，空洞內多見液平，明確病原學后經治療動態觀察病灶吸收較快，而空洞型肺癌少見液平。肺結核常見滲出、增殖、纖維、鈣化等多種形態病灶同時存在，有好發部位，常見于上葉尖后段及下葉背段，而馬紅球菌無明顯好發部位無增殖、纖維、鈣化等多種形態病灶存在。肺膿腫常見于兩肺下葉，起病急，高熱、白細胞總數及中性白細胞分類明顯增高，咳腥臭膿痰，而馬紅球菌肺炎臨床起病亞急，常無大量腥臭膿痰，白細胞總數常不增高。
由于艾滋病合并馬紅球菌感染患者免疫力低下，常合并多種機會感染，當患者CD4+淋巴細胞計數多<50×106/L,發熱、咳嗽咳痰，X線影像出現團塊狀陰影伴空洞、液平，CT肺部病變呈肺浸潤實變及空洞（可有液氣平面），需警惕患者存在馬紅球菌感染可能，其診斷主要依靠痰、血或纖維支氣管鏡肺泡灌洗液等標本的細菌培養和分離鑒定，膿腫或腫塊靠近胸壁者可行經皮肺穿刺取標本進行細菌培養或病理檢查。
總之艾滋病合并馬紅球菌感染的影像學表現具有一定特征性，但本組病例數較少，需要在今后的工作中逐漸總結。
參考文獻
[1] HIV/AIDS 診斷標準及處理原則。中華人民共和國國家標準（試行），2001:1.
[2] Mayor B,Jolidon RM,Wicky S,et aL. Radiologic findingsin two AIDS patients withRhodococcus equi pneumonia [J].Thorac Imaging,1995,10（2）：121-125.
[3]Kedlaya I,Ing MB,Wong SS.Rbodococcus equi infections inimmunocompetent hosts:casereport and review [J].ClinInfect Dis,2001.32（3）：E39-E46.
