放射性肺炎 \\( Radiation pneumonitis，RP\\) 是各種胸部腫瘤，如肺癌、乳腺癌、食管癌、縱膈腫瘤或胸部其他惡性腫瘤經放射治療后，在放射野內的正常肺組織受到損傷所產生的非特異性炎癥反應。
該病初期以滲出性炎癥為主，后期的慢性炎癥可持續數月，部分可形成肺纖維化。有癥狀的 RP 發病率為 5% ～15%，而多數患者沒有典型的肺炎癥狀和體征，呈隱形進展，極易被忽視。
目前，RP 的西醫治療以使用大劑量抗生素和激素的對癥治療為主，易產生耐藥菌感染、菌群紊亂、免疫功能異常、內分泌紊亂等副反應，療效不佳者或發展為肺纖維化，嚴重者會導致呼吸功能損害，嚴重影響患者遠期生活質量。
中醫通過辨證論治，可有效改善患者癥狀，提高生活質量，多數學者從熱毒內盛，氣陰兩傷角度辨治本病。本課題組認為: 傳統中醫典籍雖無射線損傷的記載，但可將其歸入外感溫熱病邪的范疇，射線直接作用于人體深部，屬外邪直中; 其多不立即發病，射線之邪伏于體內，經過一段時間，可發熱、傷陰、耗氣。RP 在發生、發展、傳變、轉歸等多個環節均與 “伏氣溫病”之感邪、邪伏、發病相類似，臨床可運用其理法方藥指導論治。
1 伏氣溫病”內涵及特性
“伏氣溫病”機體受邪后未及時發病，邪氣伏藏、郁而化熱、過時而發的一類溫病，其源出于《素問·生氣通天論》“冬傷于寒，春必病溫”。伏氣即伏邪，吳又可首次在 《瘟疫論》中提出伏邪，其云: “凡邪所客，有行邪，有伏邪，故治有難有易，取效有遲有速…先伏而后行者，所謂溫疫之邪，伏于膜原，如鳥棲巢，如獸藏穴，營衛所不關，藥石所不及。至其發也，邪毒漸張，內侵于腑，外淫于經，營衛受傷，諸證漸顯，然后可得而治之?！睋湟?，伏邪即指藏于體內而不立即發病的病邪，人體在某種條件下感受了某種病邪，而這種病邪潛伏、隱藏在體內的某些部位，等到一定時期、遇到一定的外界環境時，人體就非常容易受到外邪的侵襲而內外相引，從而發病。病邪侵襲既是邪氣伏藏的前提，也可能是引動伏邪發病的誘因，而邪氣伏藏則是伏氣溫病發生的病理基礎，二者缺一不可?！胺鼩鉁夭 碧攸c在于邪之中人，并不立即發病; 過一段時間后，或 “伏氣”自內而發，或 “伏氣”為時令之邪所誘發，多沒有明顯的表證階段，初起即以里熱證或營血分證為主。何廉臣指出: “伏氣溫病，邪從里發，必先由血分轉出氣分，表證皆里證浮越于外也。新感輕而易治，伏氣重而難療，此其要也?！?/p>
認識到邪氣伏藏日久，易于化熱化火，伏氣溫病發作往往初起即見里熱證。而人體正氣是決定伏邪能否發病的關鍵因素，正氣充盛則邪氣不能伏藏，或伏而不發; 正氣虛弱，不能抗邪，則邪氣易伏，伏者易發。誠如 《素問·金匱真言論》謂: “藏于精者，春不病溫?！笨梢?， “伏氣溫病”是正邪斗爭的一種特殊形式，其潛伏與發病與內、外環境關系密切，運用其理論可解釋某些疾病的發生機制并能有效地指導臨床辨證施治。
2 從 “伏氣溫病”論 RP 之病因病機
根據 RP 的發生、發展規律和臨床表現，該病屬中醫學 “胸痹”、“肺痿”、“喘證”等范疇。其肺損傷的嚴重程度與放射劑量、肺部的照射面積以及照射速度密切相關。射線熱毒之邪灼傷肺葉為病因，其感邪途徑并非傳統理論所言從皮毛、口鼻而入，而是直中肺絡。放射線屬熱毒之邪，易灼傷人體津液，傷陰耗氣動血。熱毒犯肺，肺失肅降，氣機上逆，故見咳喘; 肺氣耗傷，更易感外邪，熱毒傷肺、邪熱熾盛，此階段均以邪實為主; 邪氣伏肺，毒熱傷肺，肺津虧耗，則見干咳少痰等陰虛燥咳之象;若病情遷延，肺氣耗傷，陰津虧虛，日久則可呈氣陰兩虛兼血瘀之象，氣陰兩虛，瘀毒阻肺，影響到肺宣發肅降、朝百脈的功能，出現呼吸困難、胸悶等癥狀，嚴重者可因呼吸衰竭而死亡。
病邪侵入人體后是否發病，取決于正氣和邪氣的強弱。邪正斗爭的結果，有不病、即病、邪氣隱伏過時而發。正盛邪輕，邪不敵正則邪退而不病;正虛邪重或正盛邪實，均可感邪即病。腫瘤患者正氣多不足，初期接受放射治療時，因時間短、劑量相對較小，故感邪輕，正氣雖不足以抗邪于外，邪氣也不可立即致病，而是潛伏于體內; 隨著放射治療時間的增加、劑量的蓄積使得正氣進一步耗傷，當正氣不足以抗邪時，邪氣勝則發病。
3 從 “伏氣溫病”論 RP 之治則治法
葉天士認為邪伏于里，熱自內發，治宜 “苦寒直清里熱”，因此，提出了清泄里熱為治療 “伏邪溫病”的基本原則。柳寶怡又指出: “治伏氣溫病，當步步顧其陰液?！狈皽夭?，邪已化熱，最易灼傷陰液，陰液一傷，變證烽起?！傲舻靡环纸蛞?，便有一分生機”，故顧護陰液、扶正達邪也是治療溫病伏邪的基本原則。RP 以肺為主要病變中心，以發熱、咳嗽、氣喘、胸悶，甚則呼吸急促，鼻翼煽動，驟然咳血為主要見癥。而肺與大腸相表里，邪伏于肺，伏而后發，以肺熱壅盛于里為主要矛盾，肺氣失宣，氣機上逆，必然影響到腸腑的通降，出現肺病及腸，通腑氣有助于降肺氣。因此，根據上述治療原則，我們確立了 “伏氣溫病”學說指導下的 RP 之宣、清、滋、通的治法。
3. 1 宣肺 宣肺旨在透邪與平喘。熱毒內伏是 RP發作的重要原因，不論發作期或緩解期，抑或未病先防，宣肺為首要治法。肺主氣，外合皮毛，射線之熱毒始從皮毛穿透直達肺絡，肺熱壅盛，氣機郁阻則咳喘、胸悶，通過開宣肺氣，恢復肺之宣降功能既是平喘止咳之法，也使已入氣營之邪盡快外透而解，免閉門留寇。未病先防則以透邪外達為主，最大程度減少 “內應”引發疾病的發作，令邪無所藏，病無由發。我們以麻黃、杏仁相須而宣肺開閉，用于 RP 均有效驗。
3. 2 清熱 RP 起病即呈肺熱壅盛之象，甚則高熱、壯熱，乃至神昏、抽搐等證。類似 “伏氣溫病”發病即以里熱證或營血分證為主，即使出現寒戰、怕冷等表證之象，亦是伏邪由內向外越出，由營血波及氣分、衛分所致。清里熱作為治療伏氣溫病發作的重要原則之一，在 RP 的治療中，其意義在于以寒涼直折熱勢，免傷津耗氣之虞。具體治法包括清營涼血、清熱解毒、氣營雙清等，臨證清營湯、犀角地黃湯、清瘟敗毒飲、黃連解毒湯等均可辨證用之。
3. 3 滋 陰 肺為嬌臟，不耐寒熱，射線之邪屬熱毒，最易損傷肺陰，耗傷陰液，清熱藥物多苦寒，亦更傷陰津，正如吳鞠通所言: “溫病最善傷陰，用藥又復傷陰?！北静娬{滋陰津，一是補充射線耗傷之陰，二是防苦下之品傷陰，三則恢復陰陽平衡以扶正祛邪，配合宣、清等諸法，提高治療效果。
3. 4 通腑 肺與大腸相表里，腑氣通則肺氣宣。RP肺熱壅盛，通腑氣可以瀉代清、釜底抽薪，體現肺與大腸通治，臨床患者也多伴見腹滿、便秘、脈沉等證，此與本病肺失宣降，陰虧腸枯，影響大腸傳導有關。增液承氣湯、宣白承氣湯、涼膈散等，皆是體現肺與大腸同治之常用方。
4 小 結
“伏氣”學說源出于 《內經》，肇端于張仲景、王叔和，鼎盛于明清，指感邪后邪氣伏藏體內，經過一段時間發病，初起即見里熱內郁，強調邪伏、化熱、外發三個環節。RP 在感邪、邪伏、發病等多個環節均與 “伏氣溫病”相類似，以 “伏氣”學說為指導，認識 RP 的發生、發展、傳變、轉歸預后及其治療具有相當的理論價值和實踐意義，有待于我們繼續深入實踐，探討其機制，進一步豐富與完善臨床證治。
參考文獻
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