乳腺癌是嚴重威脅女性健康的惡性腫瘤,手術是常見的也是最有效的治療方法.浸潤和轉移是惡性腫瘤的重要特征,淋巴結轉移的程度是患者愈后的重要因素.局部放射治療,抑制復發與轉移是提高患者生存率與生存質量的關鍵,正確診斷鎖骨區淋巴結有無轉移對乳腺癌患者治療和預后意義重大[1].乳腺癌術后胸壁和 / 或區域淋巴結轉移復發率在 10%~20%,淋巴結數目越多,其復發轉移率越高,5 年、10 年的生存率就越低,而鎖骨區淋巴結轉移的監測尤為重要[2].
通過相關影像學檢查對乳腺癌術后鎖骨區淋巴結消除、轉移情況進行觀察是放射治療療效評價、后續治療選擇的重要依據[3].本研究擬采用在彩色多普勒超聲考慮乳腺癌術后鎖骨區淋巴結腫大為轉移時通過粗針穿刺活檢進行病理證實.使用三維調強放療對鎖骨區淋巴結轉移進行治療,在放療前、中、后利用彩色多普勒超聲對轉移淋巴結的多項指標進行有效的科學監測,使放射治療醫師對治療方案和照射劑量及時進行調整,最終確定合理的照射劑量,本課題對乳腺癌術后鎖骨區淋巴結轉移放射治療療效的超聲進行評價研究,現報告如下.
1 資料與方法
1.1 一般資料 選取本院 2013 年收治并行乳腺癌根治術的 30 例女性患者,鎖骨區腫大淋巴結經病理學穿刺活檢確診為轉移.排除發生臟器轉移;鎖骨區淋巴結轉移不易手術切除治愈;若已行放療的患者時間最少間隔 6 個月;不需要全身化療,僅行鎖骨區轉移淋巴結放療的患者 30 例.患者年齡 23~55 歲,平均\\(41.2±5.2\\)歲;病理類型中浸潤性導管癌 21 例、導管內癌 4 例、浸潤性小葉癌 3 例、髓樣癌 2 例.
1.2 治療方法 美國瓦里安 clinac23EX 高能電子直線加速器進行鎖骨區三維調強放射治療.放療范圍為上界:環甲膜水平;下界:鎖骨頭下緣;內界:\\(透視下\\)氣管旁;外界:肱骨頭內側緣.放療劑量DT5000CGY/25 次,當患者放療劑量達到 DT50 GY/25次時,鎖骨區淋巴結仍有Ⅰ級 ~ Ⅲ級血流,縮野后可繼續給予 6~10 GY/3~5 次放療.在追加劑量放療期間出現鎖骨區淋巴結內部結構壞死并周邊無血流,此劑量即為該乳腺癌術后鎖骨區淋巴結轉移患者的最佳放療劑量.
1.3 觀察指標 在放療前、中、后利用使用PhilipsiU22 型彩色超聲診斷儀對轉移淋巴結的形態特征、內部回聲、縱橫徑比、血流阻力指數,內部血流特征等多項指標進行有效地科學監測[4]. 觀察鎖骨區淋巴結的內部結構及周圍血流情況,在未達到放療總量時,筆者根據 B 超診斷停止放療,該劑量為此乳腺癌術后鎖骨區淋巴結轉移患者最佳治愈劑量.放射治療后的復查可對彩色多普勒超聲對放射治療時調整治療計劃及劑量的療效進行評價[5].
1.4 統計學處理 采用 SPSS 17.0 軟件對所得數據進行統計分析,計量資料用\\(x-±s\\)表示,比較采用 t 檢驗,計數資料采用 字2檢驗,以 P<0.05 為差異有統計學意義.
2 結果
患者放療劑量達到 DT50 GY/25 次時,有 10 例患者鎖骨區淋巴結仍有Ⅱ級血流信號;有 8 例Ⅰ級血流信號;12 例無血流信號.有血流信號的 18 例患者繼續鎖骨區縮野后給予 6~11 GY/3~5 次放療.在追加劑量放療期間出現鎖骨區淋巴結內部結構壞死并周邊無血流,此劑量即為該乳腺癌術后鎖骨區淋巴結轉移患者的最佳放療劑量,可不用繼續放療,因為繼續放療可加重患者的經濟負擔及正常組織的損傷.但是當放療劑量已經到達規定的最高劑量即 DT60 GY/30 次時,若鎖骨區淋巴結仍有血流,說明患者對放療不敏感,易出現放療后復發.
2.1 三維調強放射治療前后鎖骨區淋巴結轉移分布比較 經三維調強放射治療后,各部位轉移淋巴結的例數、數量均明顯減少,差異均有統計學意義\\(P<0.05\\),見表 1.
2.2 三維調強放療前后鎖骨區轉移淋巴結大小、縱橫比、多普勒超聲特點 經三維調強放射治療后,鎖骨區轉移淋巴結大小、收縮期峰值流速\\(PSV\\)、動脈頻譜阻力指數\\(RI\\)均明顯低于治療前,差異均有統計學意義\\(P<0.05\\),見表 2.
3 討論
乳腺癌患者大多數行改良根治術治療,但術后可復發,部位胸壁常見,復發率為 70% 左右;而乳腺癌術后淋巴結轉移率約為 10%~20%.有研究表明,其轉移率、轉移時間與乳腺癌 TNM 分期高度相關,分期越高其轉移幾率越大、轉移的時間越早;轉移的原因較為復雜可能與手術的組織切除的效用有關,若有癌細胞殘留,其轉移的幾率相對較高[6].
對乳腺癌轉移患者來說,其淋巴結多轉移分布至鎖骨附近,本次研究中 30 例患者鎖骨區轉移淋巴結均集中于此,與大多數學者統計結果基本相同[7].彩色多普勒超聲檢查鎖骨區淋巴結疾病診斷有較高臨床價值,可評價活體組織結構、血流的非創傷性工具,可以實時動態顯示,觀察非常便捷,并且超聲檢查經濟、可短期重復檢查,可以對其部位、數目、大小、形態、內部回聲及其血流特征進行分析.賈譯清[1]報道,發生一側鎖骨區淋巴結轉移患者 5 年生存率較無轉移者下降 50%,雙側鎖骨區淋巴結轉移者的 5 年生存率為無轉移者的 25%.對乳腺癌術后患者正確診斷鎖骨區淋巴結轉移對患者的治療及預后具有重要意義.
乳腺癌單純鎖骨區淋巴結多發轉移者,手術不能切除干凈而行全身化療,易引起患者多臟器毒性反應,所以鎖骨區淋巴結轉移行局部三維調強放射治療是患者最佳治療方案.以鎖骨區轉移淋巴結的變化作為療效指標,影像學檢查作為依據,其中彩色多普勒超聲應用最為普遍.彩色多普勒超聲通過觀察淋巴結數量、大小、縱橫比,觀測淋巴結內部回聲判斷血流情況,可對鎖骨區淋巴結轉移進行基本的診斷,有研究表明,其靈敏度、特異度在 60% 以上,甚至可達 90%,已能滿足基本診斷需要.所以彩色多普勒超聲具有經濟、簡單、非創傷、重復性好等優勢,可以成為鎖骨區淋巴結腫大病變診斷的最主要手段.張良西等[8]報道,放射治療能直接殺傷、破壞癌組織使其體積縮小,腫大淋巴結放療后截面積明顯縮小,同時二維聲像圖顯示淋巴結的結構更加模糊,甚至出現壞死后液化、鈣化等.超聲還能發現未被殺傷的淋巴結,放療后結內較豐富的彩色血流信號,提示療效不佳,可能與淋巴結處于照射野邊緣部,照射劑量與療程不足等有關;超聲對此作出明確診斷,從而調整治療方案以獲得較好的治療效果.
三維強調放射治療是乳腺癌術后現在常用的放射治療方法,即增大腫瘤局部放射的劑量以期獲得顯著療效,又能減低周圍正常組織的受量.放療時出現毛細血管的損害,內皮細胞的增殖率低,內皮細胞的減少與照射劑量有一定關系,容易出現血管局部的閉塞[9].
血流強度隨放射治療劑量的增大而減弱.放射治療中患者鎖骨區淋巴結血流強度隨放射治療劑量的增大而減弱.李霞[10]采用 6MV-X 普通放射治療或三維適形放療\\(3D-CRT\\)外照射,原發病灶組織量 56~70 GY,每日照射 1 次,每次 DT2.0 GY,每周照射 5 次,在放射治療前、中、后使用 PhilipsiU22型彩色超聲診斷儀,觀察淋巴結的形態特征、內部回聲、縱橫徑比、血流阻力指數、內部血流特征等多項指標進行有效的科學監測,當淋巴結 DT50 GY 后,根據其內血流分級決定是否補量,當淋巴結內血流為 0 級時,不給予補量,血流為 1 級以上者給予補量 8~10 GY.
本研究中有 18 例患者在放療劑量達到 DT5000CGY 時仍有血流信號,進行了鎖骨區縮野局部補量.在放療期間超聲監測發現鎖骨區淋巴結內部結構壞死并周邊無血流時停止放療,此時的放療劑量即為該乳腺癌術后鎖骨區淋巴結轉移患者的最佳放療劑量.
所以,筆者在三維調強放療期間使用超聲檢查淋巴結內部或周邊仍可見到殘存的血流信號,如此時中斷放射治療,腫瘤會很快復發.但有些患者在查體時淋巴結消退不明顯,通過超聲檢查淋巴結內血流已經消失,此時如果繼續增加放療劑量,不但會增加患者的治療費用,而且會加重患者周圍正常組織損傷,降低患者的生存質量,這與相關文獻 [5] 報道觀點相同.
本次研究應用三維強調放射治療乳腺癌術后鎖骨區淋巴結轉移療效較顯著,患者轉移淋巴結數量顯著減少、結節縮小,內部血流信號減弱,說明放射治療療效較顯著.在放療前、中、后利用彩色多普勒超聲對轉移淋巴結的多項指標進行有效的科學監測,使放射治療醫師對治療方案和照射劑量及時進行調整,最終確定合理的照射劑量,可在臨床工作中進一步推廣使用.
參 考 文 獻
[1] 賈譯清 . 臨床超聲疾病鑒別診斷學 [M]. 第 2 版 . 南京:江蘇科技技術出版社,2007:956-960.
[2] 谷銑之,殷蔚伯,劉泰福,等 . 腫瘤放射治療學 [M]. 北京:北京醫科大學,中國協和醫科大學聯合出版社,1993:802-803.
[3] Anzai Y,Pieeoli C W,Outwater E K,et al.Evaluation of neck andbody metastases to nodes with feruxnoxtran 10-enhanced MR imaging:Phase Ⅲ safety and effieacy study[J].Radiology,2003,28\\(3\\):777-778.
[4] 李瓊芳,吳積新,成薇 . 高頻彩色多普勒超聲診斷乳腺癌 109 例分析 [J]. 右江醫學,2012,40\\(2\\):235-236.
[5] 馮麗萍 . 探討淺表惡性淋巴結放療前后高頻彩色多普勒超聲監測的臨床價值 [J]. 醫藥衛生,2008,37\\(2\\):181-182.
[6] 金占強,徐曉紅 . 超聲診斷乳腺癌腋窩淋巴結轉移的多因素分析 [J]. 中國醫學影像學雜志,2011,19\\(4\\):307-311.
[7] 李大強,李燕 . 腋窩淋巴結聯合原發病灶超聲診斷乳腺癌腋淋巴結轉移的價值 [J]. 中國生育健康雜志,2011,22\\(4\\):205-207.
[8] 張良西,朱向明,容尚勤,高頻彩超對頸部惡性淋巴結放療療效的評價研究 [J]. 中國臨床醫學影像雜志,2009,20\\(6\\):469-470.
[9] 殷蔚伯,余子豪,徐國鎮,等 . 腫瘤放射治療學 [M]. 第 4 版 . 北京:中國協和醫科大學出版社,2008:257.
[10] 李霞 . 頸部惡性淋巴結放射治療前后超聲監測的臨床應用 [J]. 實用醫技雜志,2012,7\\(19\\):714-716.
