外傷性癲疒間是繼發于顱腦損傷后的嚴重并發癥,其發生率約為30%,重型顱腦損傷與開放傷為其發生的高危因素[1],一部分患者雖經正規藥物治療仍難以控制,長期頻繁發作,這類患者被稱為"難治性外傷性癲疒間",此類患者治療較困難.我們總結了2004-07-2008-07 26例經正規藥物治療2a以上效果不佳的難治性外傷性癲疒間患者利用發作期及間期腦SPECT對比確定致疒間灶并引導低劑量放療,隨訪4~8a,從癲疒間控制率、并發癥及腦電圖檢查等方面進行了臨床評估,取得良好的治療效果,證實利用發作期及間期腦SPECT對比引導低劑量放療是難治性外傷性癲疒間的有效補充治療方法.

1資料與方法

1.1一般資料 本組共26例,男15例\\(57.7%\\),女11例\\(42.3%\\);年齡15~54歲,平均29.7歲;病史2.7~20a,平均7.4a;顱腦外傷類型:車禍傷13例,墜落傷8例,鈍性擊打傷4例,槍擊傷1例;開放性顱腦外傷9例,閉合性顱腦外傷17例;腦挫裂傷伴急性硬膜下血腫13例,單純腦挫裂飭7例,腦挫裂傷合并腦內血腫6例;其中伴顱骨骨折11例.外傷后行急診手術者19例,其中9例術中同時行去骨瓣減壓術.

病例入選標準:\\(1\\)顱腦外傷前無癲疒間史;\\(2\\)顱腦外傷后出現癲疒間臨床發作,且病程在3a及以上;\\(3\\)經正規系統抗癲疒間治療2a以上,達有效血藥濃度仍不能控制癲疒間發作者;\\(4\\)臨床、神經電生理及影像學檢查至少有2項定位一致者,若3項均一致,病程不足3a亦可入選;\\(5\\)除外有精神疾病、智力低下\\(IQ<70\\)、植物生存狀態者.

1.2臨床發作類型及治療情況 全身強直陣-攣性發作15例,簡單部分性發作+繼發全面強直-陣攣性發作6例,復雜部分性發作+繼發全面強直-陣攣性發作5例.發作頻率3次/月至20次/d;有明顯先兆感3例,伴自動癥者3例.單一用藥者2例,使用多種抗癲疒間藥物\\(AEDs\\)治療者24例.

1.3腦電圖檢查 全部患者均行24h腦電Holter檢查,其中21例表現與外傷病灶部位一致的局限性異常波形,主要為棘波、尖波和棘慢綜合波,4例彌漫性慢波增多,1癲疒間波發放與病灶部位不一致.腦電監測期間2例患者出現全面發作1次,4例出現多次局灶性發作.

1.4頭顱MRI檢查 全部患者入院后均行頭顱MRI檢查,除常規掃描序列外,還加行海馬薄層冠狀位掃描和彌散加權成像,結果顯示:腦軟化灶16例,腦膜、腦組織瘢痕6例,局部腦萎縮伴相鄰腦室擴張4例.伴海馬萎縮1例,海馬硬化2例.本組合并顱骨缺損9例.腦外傷病灶位于額葉11例,顳葉6例,額顳葉5例,額頂葉2例,顳頂葉2例.

1.5腦SPECT檢查 發作間期SPECT檢查結果:26例均有腦血流灌注降低,其中外傷部位周圍均見廣泛的大面積血流灌注減低或缺失,另6例于病灶遠隔部位及對側亦出現腦血流灌注降低.發作期SPECT檢查:全部病人根據發作頻率不同于檢查前2~5d停用抗癲疒間藥物,檢查前連接好視頻腦電,準備好地西泮注射液,患者平躺口咬毛巾,緩慢靜脈注射貝美格注射液至出現癲疒間發作,成人不超過150mg,兒童減半.誘發成功后為防止持續癲疒間發作靜脈推注地西泮再行SPECT檢查,誘發不成功者2~4d后再次誘發.本組病例均誘發成功,最多者誘發3次.26例均于外傷部位周圍見局限性腦血流灌注增高,均明顯小于間期SPECT所示低血流灌注范圍,其中10例亦見病變周圍以外的多發性局限性腦血流灌注增高.

1.6致疒間灶的確定 對比發作期SPECT、發 作 間 期SPECT,結合MRI外傷病變部位,對在MRI外傷性病變周圍只有發作間期放射性分布減低和發作期增高在同一腦區才被確認為致疒間灶.每例患者致疒間灶1~3個,總體積4.3~15.2cm3,平均6.7cm3.

1.7低劑量放射治療 根據上述對癲疒間灶的定位,確定照射區域.采用我院NOVALS立體定向適形放療系統,利用面膜固定,CT薄層掃描并與MRI影像融合,對比SPECT影像制定治療計劃,按致疒間灶數目分次治療,1次/d,每次1個致疒間灶,85%~90%等劑量曲線包繞確定的照射區域,劑量10~12Gy.放療后繼續服用原來抗癲疒間藥物1a以上.

1.8隨訪 治療后定期隨訪,隨訪內容包括定期電話詢問、每年的腦電圖檢查和治療后2a時的頭MRI檢查,隨訪時對超過半年未再出現癲疒間發作者指導減藥.

2結果

2.1癲疒間癥狀的改善 我們參照Engel\\(1987\\)及譚啟富\\(1995\\)提出的癲疒間外科療效評定標準,結合放射治療的特點,本組療效評定標準如下:滿意\\(EngelⅠ\\):癲疒間發作完全控制消失,用或不用AED\\(術后6個月內發作不計算在內\\);顯著改 善 \\(EngelⅡ\\):癲 疒間發 作 減 少>75%;良 好 \\(EngelⅢ\\):癲疒間發作減少>50%;無效\\(EngelⅣ\\):與治療前無變化;加重:癲疒間發作增加>50%[2].本組治療后最新隨訪結果:滿意14例\\(其中11例已完全停藥,3例減藥中\\),顯著改善6例,良 好3例,無 效2例,無 加 重 病 例,總 有 效 率 為88.5%\\(23/26例\\),優良率為76.9%\\(20/26例\\)即\\(滿意數+顯著改善病\\)/總病例數.其中9例于治療后至今及5例于治療后6~10個月至今未再出現癲疒間發作;顯著改善及良好組病例多在治療后5~11個月發作減少.

2.2腦電圖檢查 治療后每年復查24h腦電Holter,連續4a.與治療前相比較,腦電圖結果正常者3例,棘波、尖波和棘慢綜合波明顯較少者20例,異常腦電波與治療前相當或增多者3例.

2.3頭MRI檢查 治療后2a復查頭MRI,與原頭MRI比較無組織結構上的變化,未見因放射治療引起的腦水腫、放射性腦損害等與放射治療有關的不良反應.

3討論 外傷性癲疒間是指繼發于顱腦損傷后的癲疒間發作,根據首次發作時間分為早期癲疒間和晚期癲疒間.早期者主要源于急性腦實質損傷、顱內血腫特別是急性硬腦膜下血腫,或源于腦損傷后繼發性組織反應及創傷的愈合過程,這類病理生理變化可以在一定時期內逐步緩解和恢復,故不一定都導致反復發作性癲疒間,若對藥物治療反應較好或能自行緩解;晚期者常于傷后2個月~1a內發病,也可在頭傷痊愈多年后突然發作,其原因常與腦軟化、腦膜腦瘢痕、腦內囊腫、腦穿通畸形、異物、骨折片等有關,抗癲疒間藥物療效大多不好,往往呈重復性習慣性發作,臨床上所指的外傷性癲疒間一般是指晚期癲疒間.

難治性癲疒間因長期藥物治療效果不理想,最終要考慮外科或放射外科治療,但影響療效評價的瓶頸在于定位準確性,雖然外傷性癲疒間致疒間灶多位于外傷性病變周圍,但由于病變范圍、大小、位置等因素的影響,臨床治療仍是無從下手.

SPECT是一種核醫學血流檢測技術,可用于檢測癲疒間患者發作間期癲疒間灶低血流及發作期的高血流狀態,致疒間灶在發作間期放射性核素分布呈低血流灌注,而發作 期SPECT則顯示為高血流灌注.但發作間期SPECT的腦血流異?？梢允怯衅髻|性損害的病灶所致,也可以是癲疒間發作間期腦功能異常的表現,故其假陽性率較高;發作期SPECT雖更能反映致疒間灶的部位,可由于致疒間灶放電的泛化,強直性陣攣發作伴全身強直痙攣和肢體過度活動,影像檢查?？梢姸喟l局限性放射性濃集灶,從而較難確定癲疒間灶的位置.楊雅娜等[3]對比分析115例行開顱手術癲疒間患者的術前發作間期/發作期SPECT和術中皮層腦電圖,發作間期/發作期SPECT對癲疒間灶定側率為91.3%,定位率為71.2%.國內王俊偉等[4]報道91例癲疒間病例術前經視頻腦電和SPECT檢查聯合定位致疒間灶,其中85例與術中ECoG所確定的致疒間灶部位一致,符合率達93.4%.本組采用SPECT、腦電圖和MRI影像相結合,在MRI所示外傷性病變周圍對比發作期及間期SPECT影像并結合腦電圖結果進行分析,對間期表現為低血流灌注而發作期為高血流灌注的同一腦區確定為需臨床治療的致疒間灶,上述方法增加了致疒間灶的檢出率并明顯縮小了靶區體積,為外科或放射外科治療創造了條件.

隨著癲疒間定位技術和放射外科設備的不斷更新發展,放射治療在頑固性癲疒間治療中的作用正被逐漸認可,并大有替代手術治療的趨勢.立體定向放射外科以其準確、微創、效果確切的特點給難治性癲疒間的治療開辟了一條新路,目前放射治療癲疒間多選擇相對安全、治療周期短的低劑量放射外科治療.動物實驗表明,20Gy的X線照射完全可以在短期內抑制動物模型癲疒間發作,且不會引起嚴重的并發癥;另有實驗顯示,12Gy的照射也可以在短期取得同樣效果.低劑量放射外科治療癲疒間一方面可以達到治療效果,同時還可以避免照射部位出現放射性壞死和放射性腦病.盡管低劑量對癲疒間灶進行區域照射可抑制癲疒間發作,但其作用機制尚不完全清楚.有作者指出,照射后所產生的癲疒間抑制作用與腦內興奮性氨基酸類遞質-谷氨酸含量的變化有關,大腦皮質谷氨酸的合成和釋放在腦組織受到照射后受到顯著抑制[5-6].

上述變化出現的前提是神經細胞保持完整,因為如果神經細胞一旦破損,細胞內大量的興奮性氨基酸類遞質釋放,反而會誘發癲疒間發作.因此,從理論上說,低劑量、非毀損性的照射后產生的變化更加有利于控制癲疒間發作.

低劑量放射治療癲疒間的優點在于:\\(1\\)無創傷性,低并發癥,相對手術病人的接受度高.對于外傷性癲疒間患者,其大多經歷過開顱手術,有的甚至是多次開顱,手術的創傷、致殘及恐懼心理使大多數患者不愿意接受再次手術治療.\\(2\\)有效率及優良率較高.文獻報道過一組11例原發性癲疒間病例經低劑量放射治療后有效率為81.8%[7],余軍武等[8]

也曾報道69例腦軟化灶導致的癲疒間病例,經給予邊緣9~10Gy伽瑪刀低劑量放療,滿意55例,顯著改善及良好各3例,無效8例;而對于難治性外傷性癲疒間多家報道的開顱手術治療有效率也在85.7%~92.3%[9-11].本組26例患者利用NOVALS立體定向適形放療系統給予致疒間灶10~12Gy的放射劑量,總有效率為88.6%\\(23/26\\),優良率為76.9%\\(20/26\\),其中EngelⅠ14例,EngelⅡ6例.\\(3\\)治療范圍廣泛.部分患者癲疒間灶位于"功能區"或手術"禁區"使得外科手術治療無法進行,而低劑量放射治療無治療禁區,不對其他治療方法產生影響.經低劑量放射治療后無效者還可以選擇手術等治療方式,對于手術治療療效不佳者也可作為補救的治療方法.對于治療后療效的評價筆者認為癥狀的改善遠大于腦電圖的電生理檢查,本組病例中14例療效滿意的患者中3例腦電圖結果正常,11例已完全停藥,因此腦電圖結果不能作為調整藥物的主要依據,藥物的調整還應根據病人的癥狀緩解時間進行.

綜上所述,利用發作期及發作間期腦SPECT引導低劑量放射治療難治性外傷性癲疒間安全、有效,部分病人療效滿意,可作為難治性外傷性癲疒間的補充治療方法.

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