0 引言
慢性硬膜下血腫在臨床經常遇到，是指傷后三周以上形成的硬膜下血腫。經常出現漏診，要引起足夠的重視?，F總結報告本院 2012 年 1 月-2013 年 12 月診治的 30 例慢性硬膜下血腫患者的診斷資料。
1 資料與方法
本組病例男 20 例，女 10 例。年齡 60~81 歲，左側慢性硬膜下血腫 18 例，右側慢性硬膜下血腫 9 例，雙側慢性硬膜下血腫 3 例。8 例有明確頭部外傷史，2 例外傷史不明。所有病例從發病到 CT 檢查，時間間隔 1~3 周。臨床表現頭痛、嘔吐、精神萎靡、反應遲鈍、嗜睡、肢體活動不靈活，伴有尿失禁及智力、定向力減退等精神障礙。
2 結果
18 例受傷時檢查，頭顱 CT 未見異常。經過三周以后復查頭顱 CT,其中 17 例表現為一側額顳頂部內板下少量新月形稍高密度，逐漸增多，腦組織受壓明顯，中線移位，1 例為雙側額顳頂部內板下少量新月形稍高密度影，腦室受壓明顯；12 例為受傷時未檢查，經過二個月至一年六個月檢查。其中8 例發現一側額顳頂部內板下新月形影，1 例稍高密度，7 例低密度。2 例梭形低密度影，腦組織明顯受壓。中線移位，2例為雙側額顳頂部顱骨內板下新月形影，腦室受壓。
3 討論
3.1 病因與病理
慢性硬腦膜下血腫患者，絕大多數都有輕微頭部外傷史，尤以老年人為多，老年人腦組織萎縮，腦組織在顱腔內的移動度較大，老年人額前或枕后著力時，造成皮層橋靜脈懸跨與皮層表面與靜脈竇之間，很容易斷裂出血；其次為皮層小血管、靜脈竇、蛛網膜?；蛴材は滤鍪軗p出血。慢性硬膜下出血常不伴腦挫裂傷。非損傷性慢性硬腦膜下血腫十分少見，可能與血管畸形或其他腦血管病有關。慢性硬膜下血腫持續性出血，血腫擴大的原因與腦萎縮，凝血障礙及血腫的演變機理有關，電鏡下觀察慢性硬膜下血腫腔的內側膜為膠原纖維，沒有血管；外側膜含有大量毛細血管網，其內皮細胞間的裂隙較大，基膜結構不清，具有異常的通透性，外側膜還有大量的嗜酸性粒細胞浸潤，并在細胞分裂時有脫顆?，F象，這些顆?；|內含有纖維蛋白溶解酶原，能夠激活纖維蛋白溶解酶并促進纖維蛋白溶解，抑制血小板凝集，故而誘發慢性出血。
3.2 臨床表現
慢性硬膜下血腫其發生率約占顱內血腫的 10%,占硬膜下血腫的 25%,血腫常發生于額頂顳半球凸面，積血量可達100~300mL.臨床表現以顱內壓增高之頭痛為首發癥狀，疼痛程度輕，可伴有食欲減退、精神差，都無特異性，多以為感冒，未引起重視，真正就診原因多為肢體無力，以下肢為甚，呈不全癱瘓，年老者多伴有尿失禁、嗜睡及智力定向力減退等精神障礙。重者可以出現昏迷。癲癇、失語等局灶性癥狀少見。本病病史、臨床表現缺乏特征性，故 CT 檢查前很難做出診斷，時有誤診。
3.3 CT 影像表現
依據不同發展時期的 CT 特征可將慢性硬膜下血腫分為均勻型、板狀型、分層型、分隔型，分別與血腫形成初期、進展期、成熟期、纖維化期相對應。形成初期的血腫（均勻型血腫）壓迫靜脈竇毛細血管壁引起輕微、持續的硬膜下出血，盡管如此，此時的促凝和纖溶反應之間保持著平衡，再出血反應輕微；板狀型中高密度的板狀結構是由血腫外膜的新鮮出血形成，可能與更活躍的血管再生反應有關，故復發率增高；當血腫成熟時，纖維蛋白溶解發生，血腫分解成了兩種不同密度的成分，即形成分層。分隔型血腫內的高密度分隔是由血腫纖維化形成，是血腫溶解階段，由纖維組成的血腫膜形成，再出血概率降低。
3.4 關于血腫范圍
由于硬膜下血腫血液容易流散，故多數范圍廣泛，不受顱縫限制。本組病例中多數都合并腦挫裂傷，故占位征象明顯，仔細觀察診斷不難[1].但是在無合并明顯腦挫裂傷占位效應不明顯的病例，少量血腫容易漏診，特別是在窗技術使用不適當時更易漏診，因此對急性期的少量不典型硬膜下血腫病例的診斷用好窗技術是關鍵。
3.5 關于血腫的形態
急性期絕大多數呈新月形，到了慢性期有的血腫的形態可由新月形逐漸變為雙凸形，可能與腦組織受壓局部萎縮有關。大腦鐮硬膜下血腫呈現為細繩索狀或粗繩索狀影[2],血腫近中線側邊緣平直，外側呈淺波浪狀，易誤診為蛛網膜下腔出血，其實兩者 CT 表現有所不同。
3.6 關于等密度階段血腫的診斷問題
較大量的等密度硬膜下血腫，此階段由于密度差別不明顯或無差別，主要表現為占位征象，同側腦室受壓，中線結構移位及腦灰白質界面向內移位，顱骨內板下方可見到無腦回、腦溝區，故依靠這兩個征象不做增強掃描也可明確診斷。但是少數薄層等密度的硬膜下血腫，腦灰白質界面內移及顱骨內板下方無腦回區不明顯而易漏診，因此，除用好窗技術外，還必須做增強掃描。
頭顱 CT 應作為診斷慢性硬膜下血腫的首選檢查方法。臨床上對老年人體征不明顯，外傷史又不明確應及時做 CT檢查，以防本病的誤診和漏診。
總之，慢性硬膜下血腫是一種顱腦外傷引起的一種遲發性血腫，對老年人頭部外傷要重視臨床癥狀，及時復查 CT,及早診斷慢性硬膜下血腫，為臨床提供治療依據。
參考文獻
[1] 強金偉 .外傷性硬膜下積液臨床 CT 分析 [J].實用放射學雜志，2006,12（8）：609-610.
[2] 李保平，郭輝 .大腦鐮硬膜下血腫的 CT 診斷 [J].實用醫學影像雜志；2007,8（4）：215-216.
