骨關節創傷所致的骨折大部分常規 X 線平片，包括傳統 X 線平片、計算機 X 線攝影（CR）及數字化 X 線攝影（DR），即能做出診斷，但對于隱匿性骨折 X 線平片不易觀察，容易誤診和漏診。筆者對本院自 2008 年 2 月至 2014年 9 月，經螺旋 CT 掃描證實的 75 例隱匿性骨折患者的病例資料進行回顧性分析，旨在對螺旋 CT 發現隱匿性骨折的優勢和價值進行評價，以及如何盡量避免隱匿性骨折的漏診進行探討。
1 臨床資料
1.1 一般資料 75 例隱匿性骨折患者均經 GE HispeedNX/i 雙排螺旋 CT 掃描證實，而 X 線平片顯示陰性或可疑骨折。其中男 39 例，女 36 例；年齡 7~92 歲，平均 47歲。均有外傷史，主要表現為局部腫脹、疼痛，伴有局部功能障礙 45 例（60.0%）。
1.2 隱匿性骨折發生部位 ① 膝關節 20 例（26.7%）：脛骨平臺 8 例；脛骨髁間隆突 5 例，1 例同時進行多平面重組（圖 1）；股骨髁 5 例，1 例同時進行多平面重組；髕骨（圖 2）2 例。② 發生于脊柱 19 例（25.3%）：骶椎（圖3）12 例，6 例同時進行多平面重組；頸椎 4 例，包括環椎（圖 4）2 例，樞椎、第 5 頸椎附件各 1 例；腰椎橫突 2 例；胸椎椎體 1 例。③ 髖關節 9 例（12.0%）：股骨頸 5 例，其中 2 例同時進行多平面重組（圖 5）；髖臼 4 例，其中 2例同時進行多平面重組（圖 6）。④ 足跗跖骨 8 例（10.7%）：近節拇趾骨、骰骨、足舟骨、距骨、骰骨和足舟骨同時各 1例，跟骨 3 例。⑤ 肘關節 6 例（8.0%）：肱骨髁間、肱骨外側髁各 1 例，橈骨小頭 4 例。⑥ 肩胛骨 6 例（8.0%）。⑦ 腕關節 3 例（4.0%）：豌豆骨、三角骨、橈骨遠端各 1例，均同時進行多平面重組。⑧ 恥骨聯合 2 例（2.7%）。⑨ 踝關節（脛骨后踝）、手拇指近節指骨各 1 例（各 1.3%）。
1.3 X 線平片顯示結果 顯示陰性 47 例（62.7%）；可疑骨折 28 例（37.3%），其中骨松質密度不均勻、骨小梁結構紊亂（圖 7）11 例，骨皮質線皺褶 9 例，骨質塌陷（圖8）5 例，表現為椎體脫位（圖 9）2 例，小游離體附著 1 例。
2 討論
對于有不同程度的外傷史造成的不易被常規 X 線檢查所發現的骨折，稱為隱匿性骨折。此類骨折多發生在解剖結構復雜的部位，如未能及時發現，可能因延誤治療而給患者帶來不必要的痛苦，甚至造成嚴重后果，引起醫療糾紛。
2.1 隱匿性骨折形成原因分析 筆者根據本組 75 例并結合相關文獻[1- 4],分析如下：① 骨結構間相互重疊，骨組織間對比度差，骨折線被掩蓋：如髕骨、髖臼、肩胛骨、寰樞椎等。② 骨結構粗大，骨折線細微，不易顯示；如股骨頸、股骨髁、脛骨平臺等。③ 不規則骨結構復雜，骨折線隱匿，如骶骨、手足跗骨等。④ 與周圍臟器結構相互重疊，干擾骨折線的顯示，如腰椎橫突、骶骨、骨盆等。⑤ 多數外傷患者攝片時因疼痛、肢體活動障礙等原因導致投照體位不標準，造成漏診，如觀察有無股骨頸骨折，但攝片時患側下肢未內旋。⑥ 部分骨折常規體位不易發現，如髕骨縱形骨折常規正側位片不易顯示。⑦ 投照條件、中心線以及CR、DR 圖像后處理等原因。
2.2 螺旋 CT 對發現隱匿性骨折的優勢和價值 螺旋 CT圖像清晰，密度分辨率高，具有骨結構的最佳對比分辨率，有利于骨折線的發現，敏感性高于 X 線平片[3].同時，由于CT 是橫斷面成像，影像無重疊，解決了 X 線平片組織、器官相互重疊的缺點，已被認為是發現隱匿性骨折的最可靠方法[5].但是在常規橫斷位掃描時，一些水平走行或接近水平走行的骨折線，因與掃描線平行而不易被發現[2],利用螺旋 CT 的多種后處理重組技術可以解決此問題，最簡單而常用的方法是 MPR 技術[3].MPR 技術從原始橫斷面圖像獲得冠狀面、矢狀面以及任意斜面的二維圖像，可顯示全部骨折及骨折線的走行、大小、數目和位置，準確測量碎骨片的大小、移位方向和程度，從而提高診斷的準確性[6].本組進行 MPR 技術 15 例正是由于常規橫斷位 CT 掃描骨折不明顯，通過 MPR 后處理而顯示骨折。本組 1 例 CT 常規橫斷位掃描發現游離骨塊，但無法確定骨塊具體從何處撕脫，經 MPR 后處理得到確定，進一步證實 CT 后處理技術的重要性。
2.3 如何避免隱匿性骨折的漏診 ① 建議?？茖Ｖ?，此點較為重要，由創傷相關科室（如急診科、骨科、外科）醫生進行首診檢查，可根據患者的疼痛情況，制定合理的檢查方法和檢查部位；② 建議臨床醫生認真開具 X 線申請單，詳細描述臨床癥狀和體征，寫明具體疼痛部位等；對一些X 線平片檢查陰性而臨床癥狀和體征較明顯，強烈提示骨折存在者，及時進行 CT 掃描；③ 攝片時，在患者能配合的情況下，盡可能做到正確投照體位；④ 制定合理的曝光條件，通過 CR、DR 圖像后處理功能，將影像的清晰度、對比度等達到最優化；⑤ 掌握骨關節系統正常 X 線表現，認真、仔細閱片，建立閱片審核制度；⑥ 密切結合疼痛部位，閱片時重點觀察；⑦ 熟悉和掌握骨折間接征象，本組75 例中，各種可疑骨折占 37.3%,這些可疑骨折中有很多間接征象，如椎體脫位、骨松質密度不均勻、骨小梁結構紊亂、骨皮質線皺褶、塌陷、關節囊腫脹等，應及時建議 CT掃描，提高隱匿性骨折的檢出率。⑧ 放射科醫師出具診斷報告時一定要謹慎，對于不能確診者應及時與臨床醫師進行聯系和溝通，建議復查或進一步檢查。（圖略）
參 考 文 獻
[1] 朱玉春，王建良，劉麗華，等。 64 層螺旋 CT 在診斷隱匿性骨折中的價值[J]. 中國醫師雜志，2010,12（12）：1671.
[2] 丁建林，易旦冰，陳曉亮，等。 64 層 CT 及 MRI診斷隱匿性骨折的臨床價值[J]. 中國醫學影像學雜志，2009,17（1）：12.
[3] 呂冬亮，金晶，谷水君，等。 多層螺旋CT足踝部隱匿性骨折的診斷價值[J]. 中國骨傷，2011,24（6）：522.
[4] 鄧茂松，吳戈，穆錦巍，等。 64 排螺旋 CT 對肩胛骨隱匿性骨折的診斷[J]. 實用放射學雜志，2012,28（1）：92.
[5] 徐方元。 隱匿性骨折CT診斷的臨床價值（附23例分析）[J]. 醫學影像學雜志，2001,11（1）：27.
[6] 李春海，楊磊，溫廷國。 多排螺旋CT多平面重建在隱匿性骨折的應用價值[J]. 醫學影像學雜志，2010,20（5）：760.
