肝膿腫是肝組織的局限性化膿性炎癥。以細菌性、阿米巴性肝膿腫多見。CT 是診斷肝膿腫常用的檢查手段。本文回顧性分析本院 2012 年 3 月 -2014 年 9 月經手術及臨床證實的 21 例肝膿腫患者的臨床資料及 MSCT 表現，進一步探討MSCT 的診斷價值。
1 資料與方法
1. 1 一般資料 本組患者 21 例，男 12 例，女 9 例，年齡 50 ~83 歲，中位年齡 66. 5 歲。臨床表現為不同程度的發熱、肝區疼痛和肝腫大。
1. 2 方法
1. 2. 1 檢查方法 采用西門子 64 層螺旋 CT,21 例均行上腹部 CT 平掃和增強掃描檢查。螺距為1,重組層厚5 mm.增強掃描采用非離子型對比劑碘海醇（ 300 mgl/ml） 80 ~100 ml,經肘靜脈高壓注射，流率 3 ~ 4 ml/s,三期掃描的延遲時間為動脈期 25 ~30 s,門脈期60 ~70 s,實質期90 ~120 s.有的病例實質期的掃描延遲時間為 3 ~5 min.掃描結束后進行薄層重組，再將重組圖像傳輸至工作站進行圖像后處理。
1. 2. 2 分析方法 由 2 名有經驗的放射科醫師獨立觀察和分析患者的CT表現，診斷不一致時互相討論，以得出的一致性結果為準。分析內容包括： 病灶大小、分布、密度和形態、邊緣以及增強后的靶征、分隔狀強化、邊緣強化環的完整及不完整、向心性延遲強化及病灶有無縮小、有無積氣、有無肝被膜回縮癥等征象[1].
1. 2. 3 評定方法 MSCT 診斷結果與手術及臨床隨訪結果對照，計算 MSCT 診斷肝膿腫病變的敏感性[真陽性/（ 真陽性 +假陰性） ]、準確性[（ 真陽性 + 真陰性） /病例總數].對 MSCT漏診及誤診的可能原因進行探討[2].
2 結果
本組 21 例肝膿腫，19 例單發，2 例多發，共 23 個病灶，16個病 灶 位 于 肝 右 葉 （ 69. 57%） ,7 個 病 灶 位 于 肝 左 葉（ 30. 43%） .
病灶呈圓形、類圓形或不規則形。CT 平掃均為低密度，對比增強掃描靶征、分隔狀強化征、邊緣環形強化完整征及腫塊縮小征、在肝膿腫 CT 診斷結果中出現率高，表明這些 CT征象是診斷和鑒別診斷肝膿腫的重要線索或提示。見表 1.
經 CT 診斷結果與手術及臨床隨訪結果對照，本組 21 例肝膿腫 CT 病變檢出 20 例，病變檢出靈敏度為 95. 2%,（ 20/21） ,漏診率為 4. 76% ,（ 1 /21） ,明確診斷 16 例，CT 診斷準確率 76. 2%,（ 16/21） ,誤診 4 例，誤診率為 19. 05%,（ 4/21） ,誤診為肝癌 3 例，肝轉移瘤 1 例。
3 討論
肝膿腫臨床表現肝大，肝區疼痛、發熱以及肝功能損害。
CT 平掃顯示肝實質圓形或類圓形低密度病灶，中央為膿腔，密度均勻或不均勻，CT 值高于水而低于肝。有的膿腫內出現小氣泡，有時可見液平面。環繞膿腔可見密度低于肝而高于膿腔的環狀影為膿腫壁。急性期膿腫壁外周可出現環狀水腫帶，邊緣模糊。對比增強 CT,膿腫壁呈環形明顯增強，膿腔和周圍水腫帶無增強。環形強化的膿腫壁和周圍無強化的低密度水腫帶構成了“環征”.環征和膿腫內的小氣泡為肝膿腫的特征性表現[3].其病理基礎為中心低密度區為壞死的膿腔，強化環為膿腫壁（ 為增生的纖維肉芽組織及炎癥組織構成） ,周圍低密度環為炎癥周圍的水腫帶[4].
CT 是臨床診斷肝膿腫最常用的檢查手段。有文獻報道[5],CT 檢查患者肝臟掃描出現靶征、分隔狀強化征、邊緣環形強化完整征及腫塊縮小征提示肝膿腫的可能性大，邊緣環形強化不完整征、向心性延遲強化征及肝被膜回縮征提示惡性腫瘤的可能性大。所謂靶征，又稱環征，即中央為低密度壞死區，邊緣為囊壁形成的強化環，?？梢娫趩苇h外又環繞低密度水腫帶，是診斷肝膿腫的重要依據； 分隔狀強化征，又稱蜂窩征，多出現在動脈期、門脈期、呈蜂窩狀低密度區，增強掃描病灶內間隔可有強化。對于提示肝膿腫具有重要的參考價值； 邊緣強化環形完整征，表現為病灶周圍有環狀或部分環狀強化，動脈期明顯強化，門脈期及延遲期與正常肝組織相同。
環形完整強化提示肝膿腫的可能性大，環形不完整強化提示惡性腫瘤的可能性大，對兩者的鑒別診斷具有較大價值； 腫塊縮小征，多見于延遲期，表現為病灶周圍延時強化為等密度，病灶內間隔持續強化、病灶較平掃時縮小。有專家認為，是化膿性炎癥或殘留肝組織的炎癥反映?？勺鳛楦文撃[診斷的重要線索； 向心性延遲強化，表現為門脈期病灶邊緣強化降低，強化向病灶內部延伸，延遲期進一步強化，其中央低密度無強化區逐漸縮小。反映了對比劑在纖維組織間質與血管之間彌散慢，此征象是診斷惡性腫瘤的重要線索； 肝被膜回縮征，病灶區的局部肝被膜呈局限性凹陷。有研究認為該征象大多出現于惡性腫瘤。其病理基礎為腫瘤呈侵潤性生長，富含纖維間質，造成肝被膜回縮。
本組資料顯示，21 例肝膿腫患者 CT 平掃呈低密度病灶，診斷價值有限，對比增強掃描在 CT 診斷結果中靶征出現率為73. 91% ,分隔狀強化征出現率為 65. 22% ,邊緣強化環形完整征為 69. 57%,環形強化不完整出現率為 17. 39%,腫塊縮小征出現率為 69. 57%,向心性延遲強化出現率為 4. 35%,病灶積氣出現率 13. 04%,反映了不同病理基礎肝膿腫的增強表現，表明肝膿腫 CT 平掃診斷困難，對比增強掃描是診斷的重要手段。同時也表明，對單個 CT 征象的觀察分析是診斷肝膿腫的重要線索或提示，在鑒別診斷中結合多個 CT 征象綜合分析比較有助于病灶的檢出和鑒別。
肝膿腫在膿腫早期液化未形成，膿腫呈軟組織腫塊，與腫瘤不易區別。本組病例誤診 4 例，誤診原因是與肝腫瘤相混淆，導致相互誤診。所以，肝膿腫需要與肝癌、膽管細胞癌、單發轉移瘤等鑒別。
肝癌，大多有慢性肝炎及肝硬化病史，血清甲胎蛋白（ AFP） 多為陽性，CT 平掃呈低密度灶，CT 對比增強掃描動脈期呈斑片狀、結節狀早期增強，門靜脈期門脈和肝實質明顯增強，腫瘤增強密度下降，平衡期肝實質呈高密度強化，腫瘤增強密度繼續降低。門脈癌栓形成者，預后差。膽管細胞癌，是發生在肝內膽管上皮的惡性腫瘤，多發生肝內末梢膽管。多數患者無肝炎及肝硬化病史，AFP 陰性。
平掃呈邊緣不清的低密度腫塊，有時腫瘤內可見鈣化灶。對比增強 CT,腫瘤呈不均勻強化，肝動脈期輕度強化及門脈期進一步強化是肝內膽管細胞癌的 CT 表現特征，肝內膽管擴張及病灶肝葉萎縮或局部肝包膜回縮形成“邊緣凹陷”征是肝內膽管細胞癌極其重要的間接征象[6].單發轉移瘤，有原發病灶，AFP 多陰性。CT 增強掃描呈環形強化，中心壞死呈“牛眼征”.有的腫瘤很小，也發生囊變，表現邊緣增強，壁厚薄不一的囊狀瘤灶。
肝膿腫當膿液稠厚，尚未形成液性暗區時，診斷困難，除結合臨床外，需要多次反復檢查，必要時在 CT、超聲引導下作診斷性穿刺。肝膿腫是一種嚴重的疾病，必須早期診斷，早期治療，有的肝膿腫經有效抗生素治療，可獲得良好療效。
綜上所述，MSCT 能較清楚的顯示肝膿腫的位置、大小、形態、邊緣、密度以及周圍組織情況，對于肝膿腫的定位診斷比較明確，結合對比增強多期掃描為肝膿腫的診斷和鑒別診斷提供重要的臨床資料。因此，MSCT 是診斷肝膿腫最重要、可靠的檢查方法。
【 參 考 文 獻 】
[1] 王紅琴，楊光釗。 囊性肝內膽管細胞癌與肝膿腫 CT 征象及鑒別診斷[J]. 放射學實踐，2013,28（ 4） : 424-427.
[2] 于 泳。 MRI 診斷膝關節半月板損傷的應用價值[J]. 江蘇醫藥，2012,38（ 6） : 707.
[3] 白人駒，主編。 醫學影像診斷學[M]. 第 2 版。 北京： 人民衛生出版社，2005: 462-463.
[4] 馮國活，陳任政，陸伍好。 26 例不典型肝膿腫 CT 診斷與分析[J]. 臨床醫藥實踐雜志，2006,15（ 1） : 36-37.
[5] 王紅琴，楊光釗。 囊性肝內膽管細胞癌與肝膿腫 CT 征象及鑒別診斷[J]. 放射學實踐，2013,28（ 4） : 424-427.
[6] 朱昆喜，洪汛寧。 16 排螺旋 CT 在周圍型膽管細胞癌診斷中的應用[J]. 江蘇醫藥，2013,39（ 1） : 105-106.
