隨著社會老齡化,老年患者肩關節脫位發生率逐漸增多。肩關節脫位手法復位術是一種門診短小手術,但對患者疼痛刺激強度大,肌松要求高,要求蘇醒迅速,及早離院。以往多采用臂叢神經阻滯麻醉或芬太尼和丙泊酚復合靜脈麻醉來完成,本研究將瑞芬太尼聯合丙泊酚應用于老年患者肩關節脫位手法復位術,旨在為臨床應用提供參考?，F報告如下。
1、資料與方法
1.1一般資料
經我院醫院倫理委員會批準,并與患者或家屬簽署知情同意書。選擇擬行肩關節脫位手法復位術的老年患者60例,ASAⅠ~Ⅲ級,年齡63~81歲,體重指數18~25kg/m2。根據隨機數字表法,將患者隨機分為瑞芬太尼組\\(R組\\)、芬太尼組\\(F組\\)和臂叢神經組\\(N組\\)各20例。阿片類藥物濫用史者及嚴重心肺疾患者排除。3組患者年齡、性別比、體重指數、ASA分級比較差異無統計學意義\\(P>0.05\\),詳見表1。
1.2方法
所有患者均禁食6h,入室后面罩吸氧2L/min,開放健側上肢頭靜脈,輸注乳酸鈉林格氏注射液8~10mL/kg/h,常規監測ECG、NIBP、SpO2、R。R組和F組給予患者靜注丙泊酚1mg/kg,待患者意識消失\\(呼叫不能睜眼\\),R組靜注瑞芬太尼0.25μg/kg,F組靜注芬太尼1μg/kg,推注時間>60s。N組行患側肌間溝臂叢神經阻滯,局麻藥為1.3%利多卡因15mL。
R組和F組推注藥物完畢即刻、N組麻醉完全起效后開始采用Hippocrates法進行肩關節脫位手法復位術;若患者體動影響復位,R組追加瑞芬太尼0.2μg/kg,F組和N組追加芬太尼0.5μg/kg;SpO2<92%持續5s以上,面罩加壓輔助呼吸;HR<50bpm持續1min以上,給予阿托品0.5mg靜注;SBP<90mmHg持續1min以上給予麻黃堿10mg靜注。
1.3觀察指標
觀察并記錄所有患者麻醉前\\(T0\\)、復位前\\(T1\\)、復位時\\(T2\\)、復位后\\(T3\\)、麻醉恢復時\\(T4\\)的MAP、HR、SpO2。記錄所有患者麻醉起效時間、復位時間、麻醉恢復時間、麻醉效果、發生呼吸抑制、使用阿托品或麻黃堿的例數、手術醫生滿意度。
麻醉效果評價:優為完全無痛,肌肉松弛,容易復位;良為稍有體動,肌肉松弛,易于復位;差為表情痛苦,肌松差,復位困難。
1.4統計學方法
用SPSS16.0統計軟件包進行統計學分析,計量資料用均數±標準差\\(x±s\\)表示,組內比較采用重復測量的方差分析,組間比較采用SNK-q檢驗,等級資料比較采用秩和檢驗,計數資料比較采用卡方檢驗,P<0.05為差異有統計學意義。
2、結果
2.1患者各時點MAP、HR、SpO2比較R組和F組T1、T2、T3時的MAP、HR與T0時比較明顯降低\\(P<0.05\\),N組T2時的MAP、HR高于T0時\\(P<0.05\\),N組T1、T2、T3時的MAP、HR分別高于R組和F組T1、T2、T3時的MAP、HR\\(P<0.05\\),各組SpO2在各時點比較差異無統計學意義\\(P>0.05\\)。詳見表2。
2.23組麻醉時間、復位時間、麻醉恢復時間、麻醉效果和手術醫生滿意度比較R組和F組麻醉起效時間明顯短于N組\\(q值15.39、10.16,P<0.05\\);3組患者復位時間比較差異無統計學意義\\(P>0.05\\);R組和F組麻醉恢復時間明顯短于N組\\(q值26.47、19.96,P<0.05\\),且R組比F組更短\\(q值13.15,P<0.05\\);R組和F組麻醉效果優良率\\(χ2值11.43、9.29\\)和手術醫生滿意度\\(χ2值12.56、8.93\\)明顯高于N組\\(P<0.05\\),且R組手術醫生滿意度高于F組\\(χ2值8.61,P<0.05\\)。詳見表3。
R組3例、F組2例發生呼吸抑制,經面罩加壓輔助呼吸后恢復正常;R組和F組分別有2例患者使用阿托品;N組沒有患者發生呼吸抑制和使用阿托品,明顯少于R組和F組\\(P<0.05\\);所有患者均未使用麻黃堿。N組有1例患者手法復位失敗,改擇期切開復位術,其他所有患者均手法復位成功。
3、討論
瑞芬太尼是一種新型的阿片類μ受體激動劑,鎮痛作用強,起效迅速,在體內被血漿非特異性酯酶水解,其消除半衰期\\(t1/2ke0\\)為1~1.5min,消除快,不受肝腎功能影響,適合用于老年患者。丙泊酚是近年來常用的靜脈麻醉藥,鎮靜強度大,起效快,作用時間短,蘇醒迅速。肩關節脫位手法復位術是一種短小手術,但對老年患者刺激強度大。因此本研究中R組瑞芬太尼與丙泊酚聯合用于肩關節脫位復位術,起效快,麻醉作用完善,蘇醒迅速,從而手術醫生滿意度高。
芬太尼是以往常用的阿片類μ受體激動劑,作用時間為30min,較瑞芬太尼長,肩關節脫位復位術一般均能在5min之內完成,一旦復位成功后,脫位引起的疼痛刺激當即解除,而芬太尼的作用還未完全消失,因此F組麻醉恢復時間長于R組。
肩關節脫位復位術采用Hippocrates法,主要靠牽拉、上提作用,臂叢神經阻滯起效緩慢,且并不能完全阻滯肩關節周圍的組織和韌帶,肌松程度不夠,因此會造成患者疼痛感,復位時血壓高、心率快,復位困難甚至失敗,本研究N組中就有1例患者復位失敗;即使復位成功后,由于臂叢神經阻滯作用時間較長,造成患者患肢麻木不適,不便于觀察術后肢體活動,從而手術醫生滿意度比R組和F組較低。
綜合比較3種麻醉方法,瑞芬太尼聯合丙泊酚用于老年患者肩關節脫位手法復位術,比臂叢神經組起效快,麻醉作用完善,肌肉松弛,使得復位容易,成功率高,麻醉恢復比芬太尼組和臂叢神經組均迅速,便于觀察患者肢體活動,大大提高了手術醫生的臨床滿意度。
綜上所述,瑞芬太尼聯合丙泊酚用于老年患者肩關節脫位手法復位術起效快,麻醉效果滿意,恢復快,手術醫生滿意度高,值得在臨床上應用。
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