股骨粗隆間骨折是老年人常見損傷，患者平均年齡70歲，該部位骨折極少發生不愈合，但易發生髖內翻畸形；高齡患者長期臥床引起并發癥較多，病死率15％～20％。積極早期手術治療使患者早期離床活動是減少并發癥和降低病死率關鍵步驟之一。本院選擇使用外固定架手術治療高齡股骨粗隆間骨折24例，效果較好，現報道如下。
1、資料與方法
1.1一般病例資料選取2010年5月～2012年8月本院24例患者，男11例，女13例，年齡71～84歲，平均77.5歲。致傷原因：均為簡單摔倒損傷。骨折Evens分型：Ⅰ型4例，Ⅱ型5例，Ⅲ型12例，Ⅳ型3例，其中一例合并左撓骨遠端骨折。
合并慢性肺氣腫肺心病者12例、慢性腎功能衰竭定期血液透析者2例、肺癌患者1例、糖尿病5例、高血壓8例、腦梗塞遺留不全癱者2例；其中合并2種以上疾病者7例，有并發癥者占本組病例87.2％。均在急診診斷明確后收入院，入院后積極完善手術前準備，請相關內科會診治療合并病、評價心肺功能，48小時內手術治療。
1.2手術方法在2％利多卡因局部麻醉下施行手術，病人平臥于手術床上，在C型臂X光機透視下，閉合牽引復位理想或接近理想后，在粗隆下進釘點先用2根導針平行于股骨頸長軸方向定位，穿針時注意頸干角、前傾角，導針位置分別固定張力骨小梁、股骨距骨小梁，針端止于股骨頭軟骨面下0.5～1.0cm，導針位置滿意后，進針點處尖刀破口，空心鉆鉆孔植入錐形螺紋釘，在股骨干上段約小粗隆下10cm處垂直股骨干穿入2根導針按上述方法植入錐形螺紋釘，距離皮膚2cm處（方便換藥）安放外固定架（悅來醫療器械公司產品編號10117），擰緊各個緊釘器，包扎。針對Evens分型Ⅲ型Ⅳ型15例患者術中股骨頸內經皮擰入一根空心加壓螺固定架穩定作用。手術時間30～50min，均順利結束。
1.3術后處理使用克林霉素預防感染3天；術后穿防旋鞋輕度外展位，術后第一天開始下肢肌肉等紋釘與股骨頸內錐形螺紋釘結合固定，增強外長收縮訓練，坐立，健側翻身患肢墊高保持外展；2例慢性腎功能衰竭定期血液透析；術后3～4周扶拐部分負重離床活動，3個月復查X光片提示骨折線模糊，無縱向叩痛后負重行走，5～8個月復查X光片提示骨折線消失，骨性愈合，拆除外固定架，無需住院，操作簡單。
2、結果
本組病例中22例骨折骨性愈合拆除外固定架，無螺釘斷裂松動、靜脈血栓、壓瘡、肺感染等發生，其中1例合并慢性腎功能衰竭需長期透析患者于術后5個月時發生輕度髖內翻及釘道軟組織感染經外固定架拆除后局部引流換藥處理治愈；無圍手術期死亡病例；1例合并肺癌患者于術后2個月死亡，1例合并慢性腎功能衰竭需長期透析患者于術后3個月出現心衰死亡，除外2例死亡病例，其余22例根據高齡老人的特點，療效可分為優、良、可、差4級。優：
骨折愈合，髖部無疼痛，骨關節活動恢復到傷前狀況，本組13例（59.1％）；良：骨折愈合，髖部偶有疼痛，骨關節活動大部分恢復到傷前狀況，本組8例（36.3％）；可：骨折愈合，有輕度髖內翻，骨關節活動受限，有時疼痛，本組1（4.6％）例；差：骨折畸形愈合或未愈合，髖部疼痛，不能下床活動。根據上述評定標準，本組總優良率95.4％。
3、討論
由于長期臥床的病人死亡率明顯升高，手術治療已經成為粗隆間骨折的主要治療手段。手術治療方式包含外固定支架、髓外內固定系統、髓內固定系統、人工假體置換4種，沒有一種固定方法絕對適用于所有類型粗隆間骨折。老年人多合并心腦血管、呼吸系統、內分泌系統疾病，術后各種并發癥發生率較高，如固定失敗、肺部感染、深靜脈血栓、急性心腦血管事件等，給手術麻醉及術后處理帶來困難，因此應全面地行圍手術期評估，確定手術指征，選擇合適的手術方式。對于老年患者而身體狀況較差者，盡可能選擇操作簡單、手術時間短的治療方法，使患者早期功能鍛練及離床活動，降低并發癥的發生，從而降低病死率。
外固定架是一種介于手術和保守治療之間的半侵入式固定方法，局麻下就可以實施，具有手術操作時間短、麻醉風險小、手術失血少、并發癥少等特點。力學測試顯示，外固定架固定強度能達到正常股骨的60％，可以滿足老年粗隆間骨折固定要求。本組病例年齡偏高，合并癥復雜，耐受性差，難以耐受大手術創傷，均在入院后24～48h內進行手術干預，選擇閉合復位外固定支架固定，達到了恢復骨折的結構連續性以及轉子部功能的完整性，使患者盡早恢復行走功能的臨床治療目標；空心加壓螺紋釘固定為滑動加壓原理，使骨折端產生動態軸向壓應力，符合生物力學固定原則，外固定架是整體固定模式，我們針對Evens分型Ⅲ型Ⅳ型15例患者術中股骨頸內擰入一根空心加壓螺紋釘，結合外固定架固定骨折，形成了骨-外固定架穩定形式，增強了外固定架對骨質疏松骨的整體穩定作用,其中1例不穩定型股骨粗隆間骨折術后發生輕度髖內翻等畸形，與慢性腎功能衰竭及過早負重有關，但是骨折愈合良好，患者完全恢復自理，所以療效也是滿意的。據研究顯示，加壓空心釘式外固定架治療老年股骨粗隆間骨折在抗壓、抗彎和抗扭等生物力學性能上具有優勢。作者采取了空心釘與外固定支架相結合固定老年股骨粗隆間骨折Evens分型Ⅲ型Ⅳ型取得了相類似的優勢。
本組隨訪結果顯示，使用外固定架在手術治療高齡股骨粗隆間骨折患者時有以下優點：（1）可以進行閉合復位，減少內固定所帶來的并發癥，特別適合體弱多病及高齡患者；（2）手術操作簡單，出血少，時間短；（3）可早期功能鍛煉，減少肢體及關節的廢用；（4）不用剝離骨膜降低骨折延遲愈合概率；（5）拆除外固定架時操作簡單、無需住院。所以作者認為，即使存在一些問題，比如針道感染、固定針穿過肌肉、關節活動引起疼痛等，通過加強術后針道管理、功能訓練均能達到滿意的療效，故對患有內科疾病且年齡較大，身體狀況不能耐受較大內固定手術者，應創造有利條件盡早實行外固定架固定術，尤其是針對Evens分型Ⅲ型Ⅳ型患者術中可使用一根空心加壓螺紋釘結合外固定架治療，使骨折端產生動態軸向壓應力，有效的降低錐形螺紋釘松動導致分離移位、髖內翻發生率，并形成了骨-鋼架穩定形式，增強了外固定架對骨質疏松骨的整體穩定作用，符合粗隆間骨折固定生物力學原理，可以滿足老年粗隆間骨折固定要求，療效確切，值得推廣使用。
參考文獻：
[1]胥少汀,葛寶豐,徐印坎主編.實用骨科學[M].第三版.北京：人民衛生出版社,2009,708-723.
[2]董紀元,李國宏,胡永成,等.老年人股骨轉子間骨折圍手術期的治療分析[J].中華骨科雜志,2007,12:577-587.
[3]景孟軍,嚴利民,蔡水奇,等.加壓空心釘式外固定架治療老年股骨轉子間骨折的生物力學對比[J].臨床骨科雜志,2012,15\\(4\\):455-457.
[4]陳增亮.不同內固定方法治療股骨轉子間骨折療效評價[J].中醫正骨,2008,20\\(1\\):14-15.
[5]胡明云,曹瑞治.老年人股骨粗間骨折手術治療進展[J]．海南醫學,2011,22\\(9\\):119-122.
[6]合潤基,黃士中,鄒天明,等.股骨轉子間骨折壓縮外固定支架的生物力學研究與應用[J].中華骨科雜志,1994,2000,20\\(8\\):476-479.
[7]陳家祿,吳秀枝,彭昊,等.股骨頸骨折四種內固定物的生物力學研究[J].中華試驗外科雜志,2008,15\\(4\\):333-334.
