距骨具有獨特的外形和功能,在下肢與足之間起到重要的力學銜接作用,距骨骨折臨床上相對少見,約占足部骨折的3%~6%,其中距骨頸骨折占整個距骨骨折的50%左右。距骨是全身骨骼中唯一無肌肉起止的骨骼,僅有滑膜、關節囊和韌帶相連,因此血供較差,不愈合及缺血性壞死較常見。而距骨頸部由于其特殊的解剖結構,其骨折后更易發生不愈合及缺血性壞死。因此距骨頸部骨折的治療,仍然是目前困擾創傷骨科醫生的難點?；仡櫺苑治?003年7月-2012年3月,我科行治療的31例距骨頸骨折患者,探討距骨頸骨折治療的方法選擇并分析其療效?，F報告如下。

1、臨床資料篩選

我科2003年7月-2012年3月期間住院的距骨頸骨折患者31例,男21例、女10例;年齡18~53歲,平均35.5歲;高處墜落傷15例、車禍傷10例、其它損傷6例;合并踝部骨折17例;開放性骨折脫位5例。根據Hawkins骨折分型方法,I型骨折5例,Ⅱ型骨折18例,Ⅲ型骨折5例,Ⅳ型骨折3例。手術設計及術中操作均無原則性錯誤。

2、方法

2.1治療方法

Ⅰ型骨折采取膝下中立位石膏固定,期間患肢禁止負重,待骨折愈合后\\(8~12周\\)開始完全負重;Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型骨折行手術切開,解剖復位,松質骨拉力螺釘內固定,對于關節面不能修復的粉碎骨折,及出現嚴重并發癥者,采用距下關節或踝關節融合術。

手術操作:根據具體情況采取硬膜外或全身麻醉,患者取仰臥位。根據損傷情況采用踝部前內側和前外側兩個切口聯合入路,直視下進行骨折復位和固定:先于脛前肌腱和脛后肌腱之間做前內側切口,如骨折線延伸到距骨體時可通過內踝截骨延長切口,顯露距骨頸內側骨折部位及移位情況;再做起于外踝前上,經過距骨體的前外側切口,顯露跗骨竇的距骨腹側、外側較厚的皮質骨。通過前內側和前外側切口將骨折、脫位解剖復位。當距骨頸骨折發生移位時,距骨體和距骨頸常處于跖屈位,復位時需將前足跖屈,復位距骨頭、頸;然后握住足跟使其內翻或外翻,復位距骨下關節。骨折、脫位復位滿意后,通過前內側切口,用l~2枚克氏針臨時固定;然后通過前外側切口,即沿跗骨竇外側的較厚皮質骨區,用2枚交叉的直徑4.0mm松質骨拉力螺釘自前向后放置通過骨折線。對于位于關節面軟骨的螺釘,則需埋頭處理。

對于Ⅲ、Ⅳ型骨折,脫位的距骨體可壓迫踝部內側皮膚,損傷內側的神經和血管,增加踝部內側皮膚及距骨體壞死的危險性,所以這一類病例應急診緊急處理。此型骨折常常由于屈肌腱的阻塞,復位困難,可令1名助手握住小腿中下端,術者雙手握足背及跟部,先將前足跖屈位牽引,以解除踝部肌腱、韌帶等對距骨體復位的阻擋,然后背屈并外翻足跟部,以增大跟骨與脛骨下端的間隙,再自后向前用拇指推距骨體使其在踝穴內復位,并在跟骨外側施壓,復位距骨下關節。

2.2術后處理

術后膝以下足功能位石膏托固定2周,拆線后,改小腿管型石膏夾固定6~8周,拆除后同時行踝部功能鍛煉。定期復查X線及CT,觀察骨折愈合情況,如骨折線仍存在,則繼續石膏托固定2~4周,直至骨折線消失,才可逐漸下地負重行走。術后2年內,定期攝X線片。

2.3配合中醫用藥治療

中醫用藥以辨證論治為基礎,局部與整體兼顧,內治與外治相結合。按骨折三期辨證用藥。早期治法以活血化瘀為主,選方用《醫宗金鑒》之桃紅四物湯加減。重用桃仁、紅花、川芎、當歸以破瘀活血,行氣消腫止痛,酌情加以散瘀消腫之藥品。

中期治以活血化瘀,續筋接骨,選方用《中醫傷科學講義》之新傷續斷湯加減。以當歸、地鱉、桃仁、澤蘭、蘇木、丹參、沒藥等活血化瘀,消腫止痛。以乳香、延胡索理氣止痛。以骨碎補、川斷、自然銅、續斷利關節,并配以杜仲、桑寄生等補肝腎、強筋骨。后期治法以補益氣血,強壯筋骨為主,選方用《傷科補要》之健步虎潛丸。以龜板、熟地、枸杞子滋陰填精;以白芍、當歸、人參補氣養血,用白術、茯苓利濕健脾,以知母、黃柏清熱逐濕,以菟絲子、鎖陽、補骨脂補陽保本,杜仲、續斷連通氣血筋骨。

由于距骨骨折愈合較慢,易發生缺血壞死,故中、后期用藥重用補氣血、補肝腎、壯筋骨藥物。術后拆除外固定時配以中藥熏洗,傷肢鍛煉。治法為活血舒筋、通絡止痛,滑利關節,選方用《中醫傷科學講義》之下肢損傷洗方。以伸筋草、五加皮、海桐皮、木瓜、透骨草等舒筋活絡,以三棱、莪術等破瘀止痛,以紅花、蘇木活血散瘀,牛膝引藥下行。趁熱熏洗,鍛煉傷肢?？蓽亟浲ńj,松解粘連,有利于關節功能康復。

3、結果

本組全部病例均獲得隨訪\\(統計數據時已剔除脫落病例\\),隨訪1~3年,平均2年。根據患者的主訴、踝關節的外形、功能。及X線征象來評價臨床療效。按Hawkins療效標準:優7例\\(22.6%\\),良11例\\(35.5%\\),可9例\\(29%\\),差3例\\(9.7%\\);優良率為58.1%。術后出現距骨體壞死6例,Ⅲ型骨折4例,Ⅳ型骨折2例,其中5例術后距骨體壞死、塌陷或頑固性疼痛性關節炎而行關節融合術。另外,術后出現創傷性關節炎9例,其中距骨下關節炎6例,其中3例合并踝關節炎;踝關節內側皮膚壞死、缺損2例\\(見表1\\)。

4、討論

4.1療效分析

距骨頸骨折占所有骨折的0.3%,占距骨骨折的50%。其發生機制主要為踝關節過度背伸,距骨頸撞擊脛骨遠端前緣,距骨類似于以距骨頸為支點的杠桿,在前足的背伸暴力作用下造成距骨頸骨折。對于無移位或者移位不明顯的I型距骨頸骨折,采用石膏外固定后均行CT掃描,力求接近或者達到解剖復位,因為關節面殘留不平整的骨折線將使創傷性關節炎的發生率大大提高,但I型距骨頸骨折的不愈合和缺血壞死的情況較少見,依據Hawkins療效標準優良率相對較高。切開復位內固定可使骨折端得到良好復位及固定,但創傷性關節炎的發生率沒有明顯的降低,同時也不能減少距骨缺血性壞死的發生率,二期關節融合對于粉碎及移位程度嚴重的病例可以達到一定的治療效果。本組行內固定治療的病例,優良率相對不高,可能與本組患者多為高能量損傷,骨折情況嚴重,導致關節面塌陷缺損及血運破壞嚴重有關。

4.2治療方案的選擇

本組病例中腫脹不甚明顯的,移位較明顯的距骨頸骨折均在傷后8h內行切開復位內固定,4例局部腫脹嚴重,皮膚條件差者等待踝部腫脹消退后進行手術,一般為1周左右。所有病例我們均按照Hawkins骨折分型確定手術方法。歸納如下:

Ⅰ型:骨折無移位對血管的損傷輕,骨壞死的發生率低,采用非手術方法治療,非負重短腿石膏夾板固定。但需定期進行臨床和放射學檢查,如發現骨折移位或出現任何程度的畸形,則應立即切開復位內固定。

Ⅱ型:距骨體兩支血管損傷,雖然有相當一部分病例可發展成骨壞死,預后難以確定,但也不必一期行距下關節融合,因為即使距骨有部分塌陷和輕微關節炎,仍有較好功能,但需長期隨訪。如發生骨壞死和嚴重關節炎,則行關節融合術。

Ⅲ型及Ⅳ型:供應距骨體的血管均損傷,患者發生骨缺血壞死的概率極高,故對于骨折情況嚴重者,可視情況一期行距下關節及踝關節融合術,可以很大程度上預防骨壞死后嚴重的距下關節炎和骨折愈合不良。本組3例Ⅳ型骨折患者均一期行距下關節融合術,臨床隨訪,效果滿意。

Mckeev-er采用距骨下關節融合術治療距骨頸骨折,他認為有正常的踝關節就能耐受距骨下關節和距舟關節固定。因此,行距下關節融合術的前提為踝關節功能正?；蚧菊?。配合中醫用藥治療以達更好療效,口服按骨折三期辨證用藥。早期方用桃紅四物湯加減,達活血化瘀、消腫止痛之用。改善軟組織條件利于手術及保護術后軟組織血運。中期方用新傷續斷湯加減,后期方用健步虎潛丸。中后期重用補肝腎、補氣血之藥品,促進骨痂生長,利骨折康復。結合外洗方用下肢損傷洗方。通絡止痛、滑利關節,利于傷肢早期功能鍛煉,關節功能康復。

4.3并發癥及其防治

距骨頸骨折損傷的程度越嚴重,并發癥的發生率越高。早期并發癥為皮膚壞死和感染,晚期為骨缺血性壞死、創傷性關節炎和骨折愈合不良。其中缺血性壞死是最常見、最嚴重的并發癥之一,文獻報道距骨體骨折缺血性壞死的發生率25%~50%。本組病例中,石膏外固定組沒有距骨缺血性壞死的發生,切開復位內固定組,距骨缺血性壞死的發生率為26.1%,而全部病例的平均缺血性壞死率只有19.4%。分析原因我們認為距骨血循環的破壞是導致其預后差的主要原因,而手術切開關節囊加重了血循環的破壞。預防的關鍵是減少其血循環的進一步破壞,手法復位爭取一次成功,切開復位內固定盡量減少創傷,保護其殘留的血液供應。本組病例中,距骨缺血性壞死6例,其中1例缺血性壞死范圍不大,對距骨上下關節面影響較少,距骨外形沒有顯著改變且無癥狀,關節功能尚好,不需要特殊處理。石膏固定組5例中,創傷性關節炎發生率為20%。

切開復位內固定組23例中,創傷性關節炎的發生率為34.8%,差異不明顯?？梢姳Ｊ刂委熍c切開復位內固定,創傷性關節炎的發生率差別不大,預防的關鍵是骨折端的解剖復位。