甲狀腺相關眼病是 Graves 病\\(GD\\) 的常見并發癥之一,其發病率占 GD 的 5% ~10%,主要見于 40 歲以上的患者。TAO 也是 GD 治療的難點,目前尚缺乏特異有效的治療方法,中醫藥治療本病取得了一定進展,尤其從肝論治在臨床屢見報道。陳如泉教授系湖北省中醫名師,湖北中醫藥大學博士生導師,全國第三批名老中醫學術經驗繼承指導老師,兼任全國中醫藥甲狀腺病專業委員會副主任委員,全國中西醫結合內分泌學分會顧問,湖北省中醫藥及中西醫結合內分泌學分會名譽主任委員。陳教授從事臨床、教學、科研工作五十載,積累了豐富的經驗,創造了自己獨特的學術思想,形成了陳氏癭病學術流派?，F將陳教授從肝火論治 TAO 經驗總結如下。
1、 TAO 發病與肝密切相關
1. 1 肝開竅于目 《素問·金匱真言論》云: “東方青色,入通于肝,開竅于目,藏精于肝?！蹦恐跃哂幸曈X功能,依賴肝精肝血之濡養和肝氣之疏泄。肝之精血氣源源不斷上注于目,使目受到滋養,方才發揮視覺作用。反之,目亦能反映肝臟精氣和功能的盛衰; 目也是深藏于體內的肝臟與外界之氣相通的竅道,故當外邪侵襲肝臟時,自當首先侵犯于目,宋代醫家楊士瀛在《仁齋直指方》中說: “目者肝之外候也?！?/p>
1. 2 肝受血而能視 《素問·五臟生成篇》曰: “肝受血而能視?！备沃鞑匮?具有貯藏血液、調節血量的功能。肝貯藏充足的血液,可濡養肝臟及其形體官竅,使其發揮正常的生理功能?！堆C論·臟腑病機論》云:“肝屬木,木沖和調達,不致郁遏,則血脈得暢?！备误w陰而用陽,肝疏泄功能正常,血運暢通,目得其養則視物精明,故《靈樞·脈度》指出: “肝氣通于目,肝和則目能辨無色也?！薄逗娱g六書》亦指出: “目得血而能視,其證足厥陰之經絡所生也?！彼?目以肝血的滋養最為重要。
1. 3 肝脈連目系 《靈樞·經脈》云: “肝足厥陰之脈……連目系?！弊阖赎幐谓?沿喉嚨之后,向上進入鼻咽部,上行連于目系。正常甲狀腺位于頸前部,可見,肝脈連接了甲狀腺與眼,不僅說明甲狀腺疾病發生與肝密切相關,也說明了 TAO 的發病與甲狀腺本身病變有關。因此,肝脈在肝、目、甲狀腺三者之間起到了運行氣血、聯絡臟腑、溝通表里的作用。故《審視瑤函》說: “五臟六腑之精華為肝膽發源,內有脈道孔竅皆上通于目而為光明”。
陳教授結合歷代文獻記載及臨床經驗指出,甲狀腺相關眼病主要病位在目,病臟在肝,目與肝在生理病理上密切相關。如《臨證指南醫案》云: “目為肝之竅也。肝與膽為表里,肝液膽汁充足,目乃能遠視,故無論外感與內癥,皆與肝膽有關系焉?！币虼?從肝論治TAO 有豐厚的理論淵源。
2、 肝火灼目為 TAO 基本病機
清代沈金鰲《雜病源流犀燭·癭病》指出: “癭之為病,其癥皆屬五臟,其源皆為肝火?！薄度彘T事親》亦指出: “目不因火而不病?！备位鹦纬傻脑蛴星榫w過激,肝氣生發太過而化火,如朱丹溪說: “氣有余便是火?！被蛞蚓o張、焦慮,肝失疏泄,肝郁化火,如劉完素:“五志過極化火?！被蚰I水不足,水不涵木,陰不制陽而導致肝陽上亢,陽氣升騰而化火,如《吳中珍本醫籍四種》曰: “陰虧肝郁,化風化火……”; 或者邪熱侵犯肝經。肝火的病機主要是人體之陽氣升發太過,挾血上行,氣血沖逆之火。巢元方說: “肝氣盛,為血有余,則病目赤?！鼻宕P花說: “肝熱之癥,脈左關必弦數,其癥為眩暈,為目赤腫痛,為口苦,為消渴,為頭痛,為脅痛,為瘰疬?！?/p>
肝火灼目,目失濡養,則目赤腫痛、羞明畏光; 肝火灼津成痰,痰瘀互結于目,眼外肌增粗,則眼球突出; 肝火迫血妄行,則眼結膜充血; 肝火兼夾風邪,則流淚; 肝火傷陰耗血,則干澀; 肝火夾濕,則眵多、結膜水腫,上述癥狀均為 TAO 常見臨床表現。肝火證候不僅表現在肝經循行部位,還可兼夾其它病邪,侵犯其它臟腑,產生兼夾證候,臨床表現變化多端。恰如《柳州醫話》云:“肝木為龍,龍之變化莫測。其亦病也,亦然?！备斡艋?灼津成痰,痰濁瘀血壅結頸前,則甲狀腺腫大或伴有結節; 肝火上炎,上犯清竅,則面紅目赤、頭痛、眩暈耳鳴; 火熱過剩易致瘡癰,局部紅腫熱痛; 肝火兼夾外感濕熱之邪,則脛前黏液水腫; 肝火熏灼肝經,肝絡失養,則脅肋疼痛; 肝火犯肺,灼傷肺絡,則鼻衄、咳血; 肝火橫逆犯胃,則消谷善饑、納亢、口干; 肝火乘脾,脾失健運,則消瘦、乏力,大便次數增多,甚或腹瀉; 母病及子,肝火擾心,則心慌、多汗、心煩不寐、易怒; 肝滯沖脈,則月經量少或閉經; 肝火灼傷陰津,虛風內動,則手舌震顫; 子病累目,腎精虧耗,則性欲減退,陽痿,不育;其舌象見舌質紅,苔黃,脈象弦數。由此可見,肝火灼目為 TAO 的基本病機,其臨床表現多變,辨證當抓主癥,緊承病機。
3、 以清肝瀉火明目為基本治法,隨證靈活變化
治療肝之實火如救火焚,絕不可因循拖延,應遵循“實則瀉之”、“熱者寒之”的原則,用苦寒直折其有余上炎之火,以清肝瀉火法為主。陳如泉教授常以龍膽瀉肝湯或丹梔逍遙散化裁為代表方。龍膽草苦寒沉降,善瀉肝膽實火; 夏枯草瀉肝火明目; 黃芩清熱涼血、瀉火解毒; 梔子苦寒清降,清熱瀉火,涼血解毒; 車前草、澤瀉清熱利濕,使火熱之邪從小便而出; 生地、丹皮、赤芍清熱涼血、活血散瘀,是取犀角地黃湯之義; 生石膏、知母清陽明胃熱; 生石決清肝瀉火明目; 蒲公英、生甘草清熱解毒,調和諸藥。全方共奏清肝胃火,涼血解毒,明目之功。
陳教授并不拘泥于清肝火,從多個角度治療本病,當清胃火、清心火、清熱解毒。心在五臟屬火,為陽中之陽,又稱“火臟”,為肝木之子,賴肝木之疏泄、肝血之濡養。故肝火內熾,極易上擾心神。且手少陰心經的分支連于目系,TAO 的發病亦與心火相關。陳師常選用黃連、蓮子心、梔子等清心火。肝木能疏中土,助胃氣以納化水谷、傳導化物。而肝火一起,常常橫燔傷胃。足陽明胃經入目內眥,胃火亢盛與 TAO 發病關系密切。陳師指出,在清肝瀉火的同時,尤其在 TAO 發病初期,當清胃火,常選用黃連、知母、生石膏等,甚至生石膏用至 50 ~ 100g。陳師強調,肝火燔灼胃液,易致肝胃陰傷,故前人有“見肝之病當護胃陰”之說。如石膏、知母既可清陽明胃熱,又可滋陰保津,在配以甘草等益胃護津,使祛邪不傷正?；馃崽N結日久,易化生火毒。陳師指出,當 TAO 患者熱深毒重,治宜清熱解毒,常用蒲公英、金銀花、紫花地丁、七葉一枝花、野菊花、白頭翁等。陳師也常用生大黃苦寒通下,川牛膝引火下行,使火毒從下泄而解,即古人所謂“釜底抽薪”的治法。
陳師認為,除上述苦寒直折治療肝火之法外,還當根據病情之不同,分別配伍其它藥物。一是辛以散之,肝火郁遏于上,火不得泄?？捎们蓟?、荊芥、防風、刺蒺藜等辛溫發散之品及桑葉、菊花等辛涼疏散之品; 二是木郁達之,火起于郁,火盛于上,肝氣亦不疏達,當配伍疏肝解郁之品,如柴胡、橘葉、香附、刺蒺藜等; 三是甘以緩之,肝體陰而用陽,用白芍、當歸、丹皮、生地柔肝之體以養肝之用; 四是培土抑木,《金匱要略》曰: “見肝之病,知肝傳脾,當先實脾?！比缬命S芪健脾益氣,調節機體免疫力; 五是滋水涵木,壯水之主以制陽光,尤其在疾病中晚期可用女貞子、墨旱蓮、枸杞子等滋補肝腎之品; 六是清金制木,肝火旺盛可反侮肺金,當清肝瀉肺,如黃芩、桑白皮等; 七是重鎮降逆,多為金石礦物類藥物,以降上炎之肝火,如石決明、生龍骨、生牡蠣、代赭石等。
甲狀腺相關眼病往往并不只表現為肝火灼目所致的目赤腫痛、眼結膜充血水腫等,還常與眼瞼退縮、眼瞼下垂、眼瞼浮腫、眼球突出等。肝火引動肝風,眼瞼拘攣則眼瞼退縮,加用僵蠶、鉤藤、蟬蛻、全蝎等; 肝火導致痰瘀互結,則眼球突出,加用水蛭、浙貝母、穿山龍、鬼箭羽等; 肝火致脾虛,痰濕壅于眼瞼則眼瞼浮腫,加白術、茯苓、薏苡仁等,脾虛下陷則眼瞼下垂,加黃芪、升麻、葛根等; 肝火致肝腎陰虛,則視物模糊,加女貞子、枸杞子等。
陳教授在辨證治療的同時,還常用眼科專藥,如谷精草、木賊草疏風熱、退目翳的功效,用于治療 TAO 急性期患者; 千里光、充蔚子、決明子、青箱子、夜明砂、密蒙花、車前子等清肝明目,而千里光兼能解毒,充蔚子兼利水,決明子兼能益肝陰、通便,青箱子長于瀉肝火,夜明砂兼消積散瘀,密蒙花兼能養肝,車前子兼利尿通淋,用于治療甲亢熱邪上擾之目赤疼痛、迎風流淚等癥。當根據目疾不同情況,靈活選用。陳教授并不只局限于內服藥,還強調內外合治,如玄明粉 50g,煎水外敷患眼; 或用蒲公英 60g,水煎 200mL,溫服 100mL,余趁熱熏洗眼部。
此外,陳師強調,肝火證表現多在 TAO 急性期,如果沒有肝火證表現則不適宜清肝瀉火法治療,且后期多有肝腎陰虛表現,常以滋補肝腎收功。清肝瀉火方藥多為苦寒之品,易傷脾胃,當顧護脾胃,恰當配伍和中之品,中病即止。
4、 病案舉例
案 1 甘某,女,30 歲。2007 年 5 月 10 日初診。
雙眼突出伴多淚半年?；颊呓肽陙頍o明顯原因出現雙眼突出伴多淚,10 d 前在當地醫院查甲功示 FT3↑、FT4↑、TSH↓,診斷為“甲亢”,予他巴唑\\(MMI\\) 每次 5mg 每日 3 次?，F癥見: 雙眼突,眼脹痛,畏光流淚,心慌,怕熱,多汗,納食一般,二便尚可,睡眠可。查體: 一般情況可,突眼征\\(+ \\) ,露白\\(+ \\) ,雙眼結膜充血,眼球突出度測量: 右 20 mm,左 21 mm,橫徑 110 mm,甲狀腺 I 度腫大,質中,無壓痛,HR 100 bpm,律齊。舌質紅,苔黃厚,脈弦數。輔檢: FT31. 96 pg / mL \\(1. 9 ~3. 8\\) 、FT41. 33 ng / dL\\(0. 7 ~ 1. 99\\) 、TSH 0. 01 μIU / ML\\(0. 3 ~5. 0\\) 。西醫診斷: Graves 病合并甲狀腺相關眼病。中醫診斷: 癭病,目珠突出。肝火亢盛證。治法:清肝瀉火,化痰明目。藥用: 龍膽草 10 g,黃芩 10g,黃連5g,生地15 g,夏枯草15 g,生石決\\(另包先煎\\) 30 g,浙貝母 15 g,充蔚子15 g,決明子12 g,菊花10 g,車前草 15 g,穿山龍 15 g。每日 1 劑,水煎分 2 次服。他巴唑片,每次5 mg,每日3 次,優甲樂,每次25 μg,每日1次。經上方加減化裁及抗甲狀腺藥物治療,至 2011 年1 月停藥觀察。隨訪至今未復發。
案 2 李某,男,42 歲。2011 年 3 月 19 日初診。
確診“甲亢”半年?；颊甙肽昵绑w檢發現“甲亢”,訴現服他巴唑片 7. 5 mg,每日 1 次。癥見: 雙眼脹、眼突,時有刺痛感,畏光,稍有視物模糊。既往有 2 型糖尿病史。查體: 一般情況可,突眼征\\(+ \\) ,眼結膜紅赤,甲狀腺Ⅱ度腫大,質軟,HR 87 bpm,律齊,手抖征\\(- \\) 。舌質紅,舌苔中部黃,脈弦。輔檢: FT35. 73 pmol / L\\(3. 10 ~6. 80\\) 、FT411. 70 pmol / L \\(13. 10 ~ 21. 30 \\) 、TSH 0. 26μIU/mL\\(0. 27 ~ 4. 20\\) 。彩超示: 甲狀腺彌漫性腫大。
西醫診斷: Graves 病,甲狀腺相關眼病,2 型糖尿病。中醫診斷: 癭病,目珠突出,消渴。肝火犯胃證。治法: 清肝瀉胃,涼血解毒,明目。藥用: 龍膽草 10 g,梔子 10 g,黃芩10 g,生地15 g,蒲公英30 g,丹皮 15 g,赤芍 15 g,石膏\\(另包先煎\\) 30 g,車前子 30 g,澤瀉 15 g,生石決\\(另包先煎\\) 30 g,防風10 g,甘草 10 g。每日 1 劑,水煎分2 次服。玄明粉50 g,煎水外敷雙眼。他巴唑每次15mg,每日 1 次。降糖藥物按服?；颊呓浬戏郊訙p變化治療1 年后,改為他巴唑片每次2. 5 mg,每日1 次,繼予降糖治療,予杞菊地黃丸以善后。
5、 結 語
甲狀腺相關眼病的病因及發病機制至今尚不明確。目前認為,TAO 是一種多因性疾病,其發病與某些遺傳易感基因多態性、自身免疫及多種環境因素\\(如吸煙、季節、性別等\\) 有關。TAO 與 Graves 甲亢之間的發病機制關系極為密切,故本病的治療關鍵在于控制甲亢,但甲狀腺功能的控制不可操之過急,否則可出現甲狀腺功能低下而加重突眼?？杉佑眯┝?L -T4 穩定下丘腦 - 垂體 - 甲狀腺軸功能,改善突眼癥狀。陳師認為,必要時可中醫藥聯合激素治療,以減輕自身免疫反應、抗炎及抑制黏多糖合成。中成藥雷公藤多甙片或者火把花根等也具有免疫抑制功能。此外,突眼嚴重患者,白天可滴抗生素眼藥水防止角膜干燥,夜間睡眠時用抗生素眼膏幫助睡眠時眼瞼閉合。
總之,陳教授強調,TAO 從肝火論治,同時采取多種手段,予以合適的治療方案,改善癥狀明顯,取得較好療效,且不良反應小。
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