集束化管理方案是由美國健康研究所首先提出的,其目的在于幫助醫護人員為患者提供盡可能優化的醫療服務,提高所需的有效治療及護理過程的可靠性[1,2].白內障人工晶狀體植入術是最常見的內眼手術之一,術后感染性眼內炎是一種少見但卻非常嚴重的并發癥,一旦發生,進展快,預后差,重者可致失明,甚至需摘除眼球.白內障人工晶狀體植入術手術時間短,手術切口小,術后通常會取得滿意的效果,因此患者的期望值高.

如果因我們醫護人員的疏忽導致患者發生眼內炎致失明,不僅患者及家屬不滿意,而且也會給醫護人員帶來巨大的職業壓力.因此有效預防白內障人工晶狀體植入術后眼內炎的發生一直是臨床醫療護理中至關重要的工作.自我科 2011 年 7 月對白內障人工晶狀體植入術將有效的護理措施整合在一起,施行集束化管理以來,無 1 例眼內炎發生.現報告如下.

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇 2010 年 1 月-2011 年 6 月集束化管理方案實施前白內障工晶狀體植入術患者 1 661 例作為對照組,其中男 663 例,女 998 例,年齡 5 歲 ~100 歲,平均年齡\\(63.82±12.88\\)歲;住院時間 2 d~6 d,平均\\(4.12±2.05\\)d;老年性白內障 1 532 例,創傷性白內障 5 例,并發性白內障 121 例 ,先天性白內障 3 例.選擇 2011 年 7 月-2012 年 12 月實施集束化管理方案后白內障工晶狀體植入術患者 1 932 例作為觀察組,其中男 859 例,女 1 073 例,年齡 6 歲 ~102 歲,平均年齡\\(64.82±12.56\\)歲;住院時間 2 d~6 d,平均\\(3.98±1.85\\)d;老年性白內障 1 786 例,創傷性白內障 6 例,并發性白內障 129 例,先天性白內障 11 例.

1.2 集束化管理方案

1.2.1 成立科室感染監控小組 由科主任、護士長、主治醫師和主管護師各 1 名組成科室感染監控小組,評估白內障人工晶狀體植入術各種易感環節,制定標準的臨床路徑及白內障手術工作流程,監督檢查眼科醫院感染管理的各項措施落實情況.制定落實圍術期管理方案、白內障手術準入標準及治療護理常規,我科白內障手術工作流程包括術前準備\\(患者的準備、醫護人員準備\\)、術中手術配合、術后護理各個環節,護士按照流程實施各項治療護理,避免缺陷發生.

1.2.2 充分的眼部術前準備 術前 3 d 抗生素眼液滴眼、每天 4 次,術前 1 d 沖洗淚道、剪睫毛,術前 30 min 術眼常規用生理鹽水加妥布霉素沖洗結膜囊,沖洗時應翻開上下眼瞼,使穹隆部、瞼結膜及內外均得到沖洗,沖洗后用無菌紗布蓋眼[3].

遵醫囑治療外眼存在的炎性疾病,如有慢性內囊炎、結膜炎等感染病灶,必須先采取有效的方法使感染得到控制,結膜囊分泌物細菌培養陰性證實無菌生長后,再行白內障手術.認真消毒手術區及瞼緣,使用 0.5%碘伏消毒術眼周圍皮膚 2 遍,用眼部皮膚貼膜將手術區域與周圍環境隔開[4].

1.2.3 手術中防控

1.2.3.1 做好環境監控 我院為層流手術室,采用空氣潔凈技術對微生物污染采取程度不同的控制,使空間環境中空氣潔凈度適于眼內手術要求,并提供適宜的溫、濕度,創造一個潔凈舒適的手術環境.手術中限制人員數量,限制觀摩,盡量減少手術人員的走動,將手術間的塵埃及細菌減少到最低限度,以確保手術室空氣的凈化.

1.2.3.2 嚴格執行無菌技術操作 做好外科手消毒,所有手術器械做到"一人一滅菌",術中物品污染立即更換,選用林格液加妥布霉素和腎上腺素為灌注液.認真檢查各種物品的滅菌質量,術中各種物品如人工晶狀體、粘彈劑等使用前認真檢查包裝是否有破損,是否在有效期內,使用前避免污染.手術結束時,結膜下注射妥布霉素 20 mg 加地塞米松 2.5 mg.

1.2.3.3 加強人員培訓,提高醫護人員業務素質 熟練掌握手術操作規程,改進手術方法,提高手術技巧,盡量縮短手術時間,切口整齊,關閉良好,完整的晶狀體后囊膜,避免玻璃體嵌頓和脫失,對預防眼內炎非常重要[5].

1.2.4 嚴格執行醫護人員手衛生要求 加強無菌觀念和預防感染的意識,掌握正確的六步洗手法,術前、術后滴眼液及進行相關眼部檢查、換藥等直接接觸術眼前后,每接觸一名患者前后,均要執行手衛生規范,杜絕通過醫護人員手污染而導致的交叉感染.

1.2.5 加強巡視,監測眼部情況變化 嚴密觀察術眼敷料有無脫落、污染、滲血、滲液,眼部紅腫疼痛,分泌物增多等異常情況,同時還須保持用具、臥具的清潔及傷口敷料的清潔干燥.

換藥時注意無菌操作,遵醫囑結膜下注射妥布霉素和地塞米松,預防感染.宜食清淡富營養的高蛋白、高維生素食物,多食新鮮蔬菜、水果,勿進食油膩、辛辣刺激性強的食物,以補充營養,增強機體抗感染能力.控制血壓、血糖在正常范圍內,有利于術后傷口愈合[6].

1.2.6 認真做好患者健康教育 采取書面及語言講解的宣教方式,每人發放白內障術后注意事項健康教育處方 1 張,責任護士向患者宣教預防眼內感染的方法,提高患者的衛生意識.督促患者做到注意用眼衛生,不用手或臟的毛巾擦眼睛,洗澡時勿使水流入眼內;按時滴藥水、涂眼膏,滴眼液前洗手;出院后 3 d、1 周、2 周、4 周來醫院復查,出現眼部脹痛、視力突然下降等異常時及時就診,及時發現眼內感染征象并予以早期干預.出院時要求患者掌握健康教育的內容并能嚴格執行.

1.3 統計學方法 計數資料采用 χ2檢驗,P<0.05 為差異有統計學意義.

2 結果對照組與觀察組白內障人工晶狀體植入術感染性眼內炎發生率比較,差異有顯著性\\(χ2=5.76,P<0.05\\),見表 1.

3 討論

感染性眼內炎是眼科手術一種少見但非常嚴重的并發癥,不僅對患者的視力可造成致命的影響,而且是造成醫療糾紛的重要因素之一[7].規范管理是預防眼內炎的基礎,我院非常重視眼內炎的預防管理工作,對白內障人工晶狀體植入術眼內炎發生的危險因素和機制進行認真分析,采取集束化管理方案進行有效的干預,顯著降低了白內障人工晶狀體植入術感染性眼內炎的發生率,減輕了患者的痛苦,避免了醫療糾紛的發生.

參考文獻

[1] 姚惠萍,孫仁華,劉亞新,等.集束化管理方案預防導管相關性血流感染的研究[J].中華醫院感染學雜志,2011,21\\(10\\):1988-1989.

[2] 李軼南,周立新,溫偉標,等.集束化治療對嚴重毒血癥患者預后的前瞻性隨機對照研究[J].實用醫學雜志,2011,27\\(7\\):1183-1185.

[3] 何蕾.老年性白內障手術病人的康復護理[J].護理研究,2007,21\\(4C\\):100-1052.

[4] 李勤,劉旭.內眼手術感染的危險因素及預防[J].現代護理,2006,12\\(16\\):1503-1504.

[5] 李鳳鳴.眼科手術學[M].北京:人民衛生出版社,2005:1553-1555.

[6] 栗苗.白內障超聲乳化聯合人工晶體植入術的護理[J].天津護理,2011,19\\(2\\):87-88.

[7] 朱珊珊,危連喜.眼科病房醫院感染的危險因素及預防[J].江西醫藥,2010,45\\(7\\):677-678.