肩胛盂骨折常由高能量的鈍性暴力造成，臨床較為少見，約占全身骨折的 0. 1%,占肩胛骨骨折的 10%,而且常合并肋骨、鎖骨等其他部位損傷。隨著交通事故、高空作業的增加，肩胛盂骨折發病率有增高的趨勢。
我院自 2009 年 10 月至 2011 年 12 月收治肩胛盂骨折患者 9 例，均采用小切口后方入路手術治療，臨床療效滿意，現報告如下。
1 資料與方法
1. 1 一般資料
本組共 9 例肩胛盂骨折患者，其中男 8 例，女 1 例，年齡 27 ~ 56 歲，平均 37. 6 歲。受傷原因： 車禍6 例、高空墜傷3 例。左側4 例，右側5 例，均為新鮮骨折。單純肩胛盂骨折 2 例，合并鎖骨骨折3 例，肋骨骨折 2 例，肩關節脫位 2 例，氣血胸 1 例。根據Ideberg 分型： Ⅱ a 型 2 例、Ⅱ b 型 3 例、Ⅲ型 1 例、Ⅳ型1 例、Ⅴ型 2 例?；颊呔鶖z正側位 X 線片，并行三維 CT重建以測量骨折移位部位及程度 .傷后至手術時間： 4 ~23 d,平均 6. 0 d.
1. 2 手術方法
9 例患者均取側臥位，患側上肢可隨意擺放，皮膚切口從尖峰后下緣往下縱行或內斜行直小切口，長約 6 cm,患肩外展 90°位鈍性分離三角肌，并向兩側牽開，必要時亦可離斷部分三角肌后上緣，以便充分顯露。分離岡下肌與小圓肌間隙，將小圓肌向下牽開，骨膜下剝離顯露肩胛骨外側緣，岡下肌向上牽開，骨膜下顯露肩胛岡、岡盂切跡及關節囊后下部，適當切開關節囊顯露肩盂的關節面部，充分顯露骨折端，清除骨折端血腫，將骨折端復位，并用克氏針臨時固定。根據需要應用空心螺釘、可吸收螺釘、重建鋼板、或重建鋼板與拉力釘組合做內固定。本組應用空心螺釘 4 例，重建鋼板 3 例，可吸收螺釘 1 例，重建鋼板及拉力釘固定 1 例。顯露時應注意保護肩胛上神經、血管及三邊孔、四邊孔內容物。
1. 3 術后功能鍛煉及隨訪
患者術后均采用三角巾懸吊制動患肢。術后第 2 天拔除負壓引流管后，即進行患肩鐘擺式活動訓練，并逐步增加肩關節活動的幅度與強度。疼痛緩解后可進行主動功能鍛煉，便于肩關節的功能康復?；颊咝g后第 2 天、6 周、12 周、半年、1 年拍 X 線片。通過 X 線片及臨床檢查判斷骨折愈合時間，在隨訪過程中隨時記錄術后并發癥。
2 結 果
本組 9 例均進行隨訪，隨訪時間 6 ~ 22 個月，平均12. 6 個月，骨折全部愈合，平均愈合時間為 9. 7 周（ 8. 0 ~12. 5 周） .3 個月后均能恢復正常生活。術后無患者出現傷口感染，無螺釘松動、斷裂及內固定失效等并發癥。根據美國洛杉磯加州大學（ UCLA） 肩關節功能評估標準,就肩關節的疼痛、功能、主動前屈活動度、前屈肌力及患者主觀滿意度進行評分，優 34 ~ 35 分、良 28 ~33 分、可 21 ~27 分、差≤20 分。本組優 6 例、良2 例、可 1 例。UCLA 評分平均 33 分，優良率 88. 9% .
3 討 論
3. 1 手術適應證的把握
對于肩胛盂骨折，國際上大多數學者仍提倡采用非手術治療,但治療后往往容易出現肩關節疼痛、失穩、功能障礙及晚期創傷性關節炎。隨著越來越多保守治療患者出現并發癥，以及患者對功能要求越來越高，現在多數學者對手術治療持支持態度。Cole、賈健闡述了 Ideberg 不同的分型肩胛盂骨折的手術指征。筆者認為不一定要嚴格遵從肩胛盂骨折的手術指征，除了無移位、分離的骨折，關節面平整者可進行非手術治療，只要關節面不平整者皆須手術，使骨折達到良好復位、固定，肩胛骨前面平整，為肩關節的早期功能鍛煉提供了解剖和動力基礎，減少肩胛骨和胸壁之間的粘連和肩關節的畸形、疼痛及創傷性骨關節炎等后遺癥的發生，利于肩關節的功能康復。
3. 2 手術入路的選擇
關于手術入路，多數學者遵從Judet 入路或改良入路。早在 2001 年王兆杰等就提出后方入路是治療肩胛盂骨折的最佳入路。而董文林等認為不一定采取統一的、一成不變的切口，當視骨折情況而定。筆者采用后方小切口入路，根據骨折的類型選擇縱行或內斜行直小切口，如單純的肩胛盂骨折，可采用平行于肩關節縱軸線小切口； 如合并肩胛頸、肩胛體骨折，可沿肩胛骨外側緣作向內斜行小切口，亦可適當延長。至于如何確認岡下肌和小圓肌的間隙，筆者認為切開皮膚皮下筋膜神經膜后，往內側分離皮瓣，找到肩胛岡，確認岡下肌，能認清間隙便可。如出現岡下肌和小圓肌愈合現象，可于岡下肌與小圓肌中間，順肌纖維方向，分離肌纖維直至肩關節后方。這樣可避免損傷岡下肌深面的肩胛上神經，也可避免損傷小圓肌下緣的三邊孔、四邊孔內的血管神經。顯露肩關節后方的復位骨折，必要時打開關節囊，直視下修復關節面的平整。
肩胛盂是肩胛骨最為厚實的部位，為內固定提高了骨質基礎，可應用空心螺釘、可吸收螺釘等做內固定。如合并有肩胛頸骨折，可應用重建鋼板做內固定。但由于可吸收螺釘強度不足，影響肩關節功能的康復，本組功能評定為可的 1 例使用了可吸收螺釘內固定。
3. 3 術前術后處理
肩胛骨由于其特殊的解剖結構，常規的肩部 X 線片很難清楚地顯示其骨折的真實狀態，所以筆者推薦在常規拍正側位 X 線片觀察肩胛部的整體形態及關節的對應關系外，必須行患肩 CT 檢查，如有條件應進行三維重建，這樣能夠更直觀準確地顯示骨折形態，為骨折的分型及手術方案提供更精準的依據。許多學者認為術后應輔以外固定，筆者認為無需再做外固定，相反應盡早進行功能鍛煉。術后在非甾體類鎮痛藥物下，可做鐘擺式鍛煉，在疼痛緩解后盡可能鼓勵患者主動功能鍛煉，一可模造關節面，二是減少關節粘連，減少并發癥。
研究為后方小切口，是一種微創的手術方法，能滿足多種類型的肩胛盂骨折的手術要求，值得臨床推廣。
當然也有學者應用關節鏡治療肩胛骨骨折,但該方法目前只適用于少部分類型的肩胛盂骨折，大多學者仍采取切開的方式，仍需要進一步探討如何豐富肩胛盂骨折的治療手段。
參 考 文 獻
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