膝骨性關節炎又稱退行性關節炎、增生性骨關節炎,是中老年人的常見病、多發病[1],在骨性關節病中,僅次于頸、腰椎居第三位,四肢骨關節病中居首位.其特征是關節軟骨原發性或繼發性退行性變以及骨質增生.由此引起關節疼痛、僵硬、畸形和功能障礙.目前多采用非手術方法治療,均收到不同程度療效.2005-10-2011-10對骨性關節炎患者采用正清風痛寧片針序貫聯用療法配合超激光、推拿、運動療法、銀質針松解術治療,取得較好效果,報告如下.

1資料和方法

1.1臨床資料

1.1.1一般資料患者188例,隨機分為對照組與治療組,其中對照組90例,男性48例,女性42例,年齡43~75歲,平均58.6歲,病程2個月~20年,平均6年;治療組98例,男性52例,女性46例,年齡46~81歲,平均61.2歲,病程1個月~22年,平均7年.

1.1.2納入標準參照美國風濕病學院1995年診斷標準,臨床標準:①1個月來大多數時間膝痛.②關節活動時聲響.③晨僵≤30min.④年齡≥40歲.⑤膝關節骨性腫脹.符合①②③④或①②⑤或①④⑤者可診斷為膝骨性關節炎.臨床+放射學標準+實驗室標準:①1個月來大多數時間膝痛.②X射線關節邊緣骨贅.③骨性關節炎性滑液\\(透明、黏性,WBC<2×109/L\\).④不能查滑液,年齡≥40歲.⑤晨僵≤30min.⑥關節活動時彈響聲.符合①②或①③⑤或①④⑤⑥者可診斷為膝骨性關節炎[2].

1.1.3排除標準①年齡較大\\(>70歲\\),體質較弱患者.②有嚴重心臟病、高血壓、糖尿病及出血傾向患者.③有哮喘病患者.④對光敏感的患者.⑤有骨折和嚴重骨質疏松患者.

1.2治療方法

1.2.1對照組①口服非甾體類消炎藥雙氯芬酸鈉,25mg,3次/d,20d為一療程.②超短波治療:雙膝對置,微熱量,20min/d,20d為一療程.

1.2.2治療組1.2.2.1正清風痛寧片針序貫療法用藥前停用其他抗炎止痛藥,全部病例采用湖南正清制藥集團股份有限公司生產的風痛寧緩釋片和正清風痛寧注射液.首先口服風痛寧緩釋片,1片/次,2次/d,服2~3d,無不適反應后改用正清風痛寧注射液,首次25mg,以后每次50mg,1次/d,5次為1個療程,停用注射液后次日起改口服風痛寧緩釋片,1片/次,2次/d,連續服用2~3個月.

1.2.2.2超激光治療將SG型透鏡找到最痛點,緊貼皮膚每個痛點照射10min\\(照2s停4s\\),輸出功率為80%,后用B型透鏡進行穴位照射,取穴犢鼻、血海、梁丘等穴,每次先照1~2個穴位,每次照射8~10min\\(照1s停1s\\),輸出功率為90%,對老年人、感覺障礙者功率應降低.20min/次,1次/d,20d為一療程.

1.2.2.3推拿①仰臥位.醫者位于患側,以滾法、掌揉法或拇指揉法于患膝關節周圍及大小腿內外側往返施術2~3min.姿勢同上,醫者掐拿髕骨1~2min,拿捏膝部及股小腿部2~3min,手法宜輕柔,勿用蠻力.②點按阿是穴、犢鼻、血海、伏兔、風市、陽陵泉、委中、承山等腧穴,各0.5~1min,"得氣"為宜.③患者仰臥.醫者一手扶其膝蓋,一手握其患側踝關節,做膝關節緩慢屈伸扳動,幅度須由小逐漸加大,勿突然用力.④擦法或合擦法于膝關節兩側,透熱為度.⑤俯臥位.醫者位于患側,滾、揉、拿捏窩與股后腓腸肌處,最后擦窩處,透熱為度.手法結束.治療1次/d,20次為1個療程.

1.2.2.4運動療法基本的運動療法有壓腿法、股四頭肌力量鍛煉法和腰部力量鍛煉等急性期采用等長肌力訓練:如股四頭肌等長收縮練習,每次持續收縮10s,每天重復20次;直腿抬高練習,每次抬高在空中停留10s,每天重復20次,雙下肢交替進行,10min/次.注意;運動量不宜過大,要循序漸進,20d為1個療程.

1.2.2.5銀質針首先在皮膚上標記壓痛點位,常規消毒皮膚利多卡因局部麻醉,選擇進針時,應避開大血管和神經,選擇合適長度的不同型號6~15cm銀質針,對準深層病變部位垂直或\\(和\\)斜刺進針,直刺肌肉或筋膜等在骨骼肌上的附著點\\(壓痛點\\)連接處或病變關節滑膜,針刺間距是按體表病變局部壓痛點1.5cm2范圍內,約針刺點2~3個點位\\(似肌肉筋膜打孔以針代刀\\).運用集束型針刺術壓痛點針刺位進針2~3根\\(1根垂直進針,其余1~2根呈45°角進針朝壓痛點集中區\\),即病變深部位多針尖集中壓痛點穴,引出較強烈的酸、沉、脹、麻針感為止,病變越重其針感越強.一般每次治療定點針刺膝部位100~150進針點,留針時針柄置艾球并點燃燒加熱或YRX-1B型銀質針加熱巡檢儀加熱20~30min,針柄溫度保持55℃,針尖溫度為39~41℃,針畢加壓包扎24h,減少出血.

1.3療效標準①按1993年國家《中藥新藥臨床研究指導原則》,治愈:癥狀全部消除,功能活動恢復正常;顯效:全部癥狀消除或主要癥狀消除,關節功能基本恢復,能參加正常工作和勞動;有效:主要癥狀基本消除,關節功能基本恢復或有明顯進步;無效:與治療前相比較各方面均無進步.②Lysholm膝關節功能評分標準.疼痛:無疼痛5分;輕、間斷疼痛3分;嚴重、持續疼痛0分.支持:正常狀態5分;手杖支持2分;不能負重0分.交鎖:無交鎖15分;有卡感10分;偶爾交鎖6分;經常交鎖2分;體檢時交鎖0分.不穩:從不打軟25分;運動時偶打軟20分;運動時常打軟15分;日?；顒优及l10分;日?；顒映０l5分;每一步0分.壓痛:無壓痛25分;用力時輕痛20分;步行2km后加重10分;步行2km內加重5分;持續疼痛0分.腫脹:無腫脹10分;用力后腫脹6分;平時用力后腫脹2分;持續腫脹0分.上樓:

無問題10分;輕度減弱6分;每一步都有問題2分;不能上樓0分.下蹲:無問題5分;輕度減弱4分;不超過90°2分;不能下蹲0分.

1.4統計學分析選用SPSS17.0版統計學軟件包進行數據處理,各組間數據采用雙因素方差分析及卡方檢驗,P<0.05表示差異有統計學意義,P<0.01表示差異有高度統計學意義.

2結果

全部病例治療1個療程,隨訪12個月.兩組療效比較,治療組臨床治愈24例,顯效35例,有效30例,無效9例,總有效率90.8%;對照組臨床治愈10例,顯效18例,有效26例,無效36例,總有效率60.0%,兩組總有效率相比差異有高度統計學意義\\(P<0.01\\).治療組治療后Lysholm膝關節功能評分各項指標顯著高于治療前\\(P<0.01,表1\\).

3討論

骨性關節炎是一種慢性關節疾病,它的主要改變是關節軟骨面的退行性變和繼發性的骨質增生.主要表現是關節疼痛和活動不靈活,X線表現關節間隙變窄,軟骨下骨質致密,骨小梁斷裂,有硬化和囊性變,關節邊緣有唇樣增生.后期骨端變形,關節面凹凸不平.關節內軟骨剝落,骨質碎裂進入關節,形成關節內游離體,嚴重影響患者的生活和工作質量,有的老年人膝骨性關節炎還可導致慢性殘疾.因此一種有效的治療方法對于提高膝骨性關節炎患者的生活質量具有重要意義.

正清風痛寧是由中藥青風藤中提取有效成分鹽酸青藤鹼為原料[3].近年研究發現它對小鼠的非特異免疫、細胞免疫及體液免疫都有一定的抑制作用,主要是通過抑制T淋巴細胞、巨噬細胞功能,抑制抗體溶血素和免疫球蛋白生成而發揮抗炎、鎮痛及免疫調節作用,同時它還是一種組胺釋放劑,故患有哮喘史者慎用.我們的觀察結果表明風痛寧片針序貫聯用療法在減輕關節疼痛、消除腫脹、改善關節活動功能方面具有顯著療效[4-5].正清風痛寧有多種劑型,并各具特點,其中注射液起效快而強,可迅速解除急性或重癥患者的癥狀,但使用不夠方便,不宜長期用藥,不良反應相對較大.緩釋片使用方便,作用平穩,可長期使用,不良反應相對較小,在口服緩釋片無過敏等不良反應后,在短期地應用注射液快速起效后,可較長時間地服緩釋片,以取得持久穩定的療效.

超激光疼痛治療儀應用了當今世界上最先進的光電技術,選擇600~1600nm的波長[6],對人體組織的有效作用深達7cm,有直線偏光及輻射熱作用,并具有擴張血管,改善局部血液微循環,促進活性物質的產生及淋巴細胞循環,加速致病物質的代謝和清理,緩解局部無菌性炎癥,減輕水腫和充血,解除粘連,消除疼痛,增強免疫系統的功能等作用,并可以改善疼痛的生理機制[7].

研究表明手法能改善膝骨性關節炎局部的血液循環,降低骨內壓和關節內壓,降低全血粘度[8].手法治療膝骨性關節炎的機制主要有以下幾個方面:①能促進骨性關節炎患者局部致痛致炎物質的降解和轉運,增加體內鎮痛物質含量,提高痛閾,從而起到鎮痛消炎作用.②解除肌肉、韌帶痙攣,松解關節周圍粘連,增加關節活動度,在一定程度上恢復了膝關節的生物力學平衡.③可以活血化瘀,改善微循環,阻止了膝骨性關節炎病理過程中氧自由基-微循環障礙-氧自由基的惡性循環,加快損傷的良性修復.④可降低膝骨性關節炎患者某些異常的血液流變學特征,改善膝關節微循環及淋巴循環,促進關節軟骨對營養物質的吸收、轉運,延緩關節軟骨受損.⑤具有透明質酸鈉粘彈性補充療法的效果,緩解滑膜炎癥,減輕軟骨的破壞和改善關節功能.

有關康復專家認為,膝關節疼痛患者需要通過適量的運動來緩解癥狀,也有利于控制病情的發展[9-10].然而,有的老年患者恰恰是怕關節疼痛而極少運動,缺乏活動又導致肌肉萎縮和關節的僵硬,加重病情發展和疼痛的加重.所以采取適當的運動,雖然可能產生一定的疼痛,但并不會導致病情的加重,一旦身體適應了這種鍛煉,疼痛和僵硬的感覺就會減輕.而且膝骨性關節炎患者的膝關節功能與伸膝肌肌力的大小密切相關,膝關節肌力的增強有助下肢功能的改善.

密集型壓痛點熱銀質針松解術,按照人體軟組織外科解剖和軟組織損害壓痛點分布規律,主要是通過針刺與熱作用相結合,達到"以針代刀,致松去痛"的目的.進針時到達肌肉、筋膜在骨骼上的附著點松解粘連;艾球燃燒產生輻射的高溫通過針直接散發到疼痛病變部位,消除無菌性炎癥,促使由此所繼發的肌肉痙攣自然消失,達到無痛或顯著緩解疼痛.

通過上述綜合治療,起到標本兼治的作用,能有效的緩解和改善膝骨性關節炎的癥狀,延緩和控制病情的發展,提高患者的生活質量.

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