體質是指人體生命過程中，在先天稟賦和后天獲得的基礎上所形成的形態結構、生理功能和心理狀態方面綜合的、相對穩定的固有特質，是人類在生長、發育過程中所形成的與自然、社會環境相適應的人體個性特征。體質的形成受先天及后天因素共同的影響，如《靈樞·壽夭剛柔》云“人之生也，有剛有柔，有弱有強，有短有長，有陰有陽”“形有緩急，氣有盛衰，骨有大小，肉有堅脆，皮有厚薄，其以立壽夭”，此即說明人體在出生時已經存在著體質的差異;《素問·六節藏象論》中曰:“天食人以五氣，地食人以五味，味有所藏，以養五氣，氣和而生，津液相成，神乃自生?！薄端貑枴へ收摗氛f“春夏則陽氣多而陰氣少，秋冬則陰氣盛而陽氣衰”?！端貑枴毭握摗分性啤叭艘蕴斓刂畾馍?，四時之法成”等均是說明體質的形成亦受后天因素的影響。中醫體質學是堅持以傳統中醫學理論為基礎，提出了辨體質、辨病和辨證的診治思想，以幫助分析不同體質與疾病的發病、病證的反應狀態、病機的發展趨向、轉歸預后的關系，以及如何利用藥物的特性改善偏頗體質，從而為疾病的診斷及臨床辨證施治提供更為貼切的重要參考依據。股骨頭壞死在中醫學被劃歸為“骨蝕”“骨痿”“骨痹”等疾病范疇，并認為其發病的內因在于臟腑虧虛、氣血失調，外因在于跌打損傷、外感淫邪，內外病因共同導致氣血瘀滯，痰阻經脈，最終形成痰瘀阻絡的病理產物以及這些病理產物導致的一系列病理變化。本文擬對股骨頭壞死與中醫體質的關系做一歸納分析，探討股骨頭壞死這一疾病發病機制與中醫體質的相應關系及相互作用機制，以為本病中醫診治思路提供參考。
1、中醫體質對疾病發生的影響
早在秦漢時期《內經》中就已有對個體體質差異的認識，并對人體的體質進行了劃分，如根據陰陽之盛衰分為“太陰之人”“少陰之人”“太陽之人”“少陽之人”“陰陽平和之人”及根據五行屬性將人體體質進行分類等?，F代醫家王琦教授根據古代文獻結合現代流行病學調查分析等提出9種體質的基本分類法，成為目前公認的中醫體質分類標準。而機體體質與疾病的發病有著密切的關系，人體感受外邪，在正常體質狀態下，機體具有對外界環境的適應能力和抵抗外邪的能力，即人體內外環境的相互平衡或和諧，此時雖有外邪侵襲但并不易致病，如《素問·刺法論篇第七十二》所云:“正氣存內，邪不可干?！薄吨T病源候論·瘡病諸候》亦云:“漆有毒，人有稟性畏漆，但見漆便中其毒……亦有性自耐者，終曰繞煮，竟不為害也?！倍斎梭w處于病理體質時，在感受外來邪氣時，常因體質某一方面或幾方面的相對虛弱，而給邪以入侵的機會，致使發病。如《素問·評熱病論篇第三十三》曰:“邪之所湊，其氣必虛?！庇帧鹅`樞·五變篇》曰:“肉不堅，腠理疏松……則善病風?！薄鹅`樞·百病始生》亦云:“風雨寒熱不得虛，邪不能獨傷人……此必因虛邪之風，與其身形，兩虛相得，乃客其形?！薄秱摗?“血弱氣盡，腠理開，邪氣因入?！?/p>
說明中醫體質影響著疾病的發病?，F代研究發現，不同的中醫體質往往易引起某些疾病的罹患性和傾向性。如王長海等對老年髖部骨折患者中醫體質與骨密度關系研究發現中醫體質類型與骨密度關系密切，氣虛質、陽虛質、陰虛質、血瘀質、痰濕質是主要影響老年髖部骨折的5種體質。司志平對膝骨性關節炎發生的易感體質研究發現陽虛質、血瘀質、痰濕質為易感體質。周明旺等發現陽虛質、氣虛質、氣郁質是膝骨性關節炎的高發體質。
2、中醫體質對證候的影響
中醫證候受中醫體質的影響亦存在著傾向性，同時中醫體質還可影響病因病機的變化，在中醫證候的轉化中也起到重要作用?！鹅`樞·五變》云:“一時遇風，同時得病，其病各異?！薄端貑枴け哉摗?“痹或痛，或不痛，或不仁，或寒，或熱，或燥，或濕，其故何也?痛者，寒氣多也，有寒故痛也……其寒者，陽氣少，陰氣多，與病相益，故寒也。其熱者，陽氣多，陰氣少，病氣勝，陽遭陰，故為痹熱?！?/p>
《傷寒總病論·敘論》:“凡人稟氣各有盛衰，宿病各有寒熱?！本f明不同體質在感受相同邪氣后所表現的證型不同，中醫體質影響著中醫證候的形成?！夺t宗金鑒》曰:“六氣之邪，感人雖同，人受之而生病各異者，何也?蓋以人之形有厚薄，氣有盛衰，臟有寒熱，所受之邪，每從其人之勝氣而化，故生病各異也……或從虛化，或從實化，或從寒化?！贝思粗嗅t所講的“從化”理論，六邪致病隨中醫體質變化而變化，表現為不同證候，說明因體質不同，證候具有不同的傾向性和傳變性?，F代研究發現中醫證型因中醫體質不同而存在差異，如何麗清等研究膝骨關節炎中醫證型與中醫體質的關系，發現風寒濕痹證型與平和質、氣虛質、陽虛質相關;腎氣虧虛證型與平和質、氣虛質、陰虛質相關;痰瘀互阻證型與氣虛質、陽虛質、痰濕質、血瘀質相關。蔡亮等研究骨量減少及骨質疏松癥的中醫體質與證型的關系，發現老年骨量減少及骨質疏松癥患者的中醫體質以氣虛質、陰虛質居多，中醫證型以氣血虧虛證和肝腎陰虛證居多。
司志平研究膝骨性關節炎患者體質與證型的相關性，發現寒濕阻滯證中陽虛質較多;痰瘀痹阻證中血瘀質、痰濕質較多;肝腎兩虛證中血瘀質、陽虛質、陰虛質相對較多。姚星等研究慢性胃炎患者的中醫體質與中醫證型的關系，發現濕熱質患者發病后易表現為脾胃濕熱證型，氣郁質發病后易表現為肝胃不和證型，陽虛質發病后易表現為脾胃虛弱證型。
3、股骨頭壞死中醫體質的探討
目前，現代醫家股骨頭壞死中醫體質的研究雖較為罕見，但對其病因病機及中醫證候的研究已非常廣泛，現將本病中醫病因病機及證候研究做一歸納總結，以分析探討可能與本病發病相關的中醫體質。古代文獻中未見有股骨頭壞死這一病名的直接記載，從其癥狀描述來看，與“骨蝕”“骨痿”“骨痹”等的記載極為相似?！端貑枴らL刺節論篇》曰:“病在骨，骨重不可舉，骨髓酸痛，寒氣至，名曰骨痹?！薄端貑枴ゐ粽摗吩?“腎氣熱則腰脊不舉……熱舍于腎，腎者水藏也，今水不勝火，則骨枯而髓減，故足不任身，發為骨痿?！?/p>
《靈樞·刺節真邪篇》中云:“虛邪之入於身也深，寒與熱相搏，久留而內著，寒勝其熱，則骨疼肉枯;熱勝其寒，則爛肉腐肌為膿;內傷骨，內傷骨為骨蝕?！?/p>
《脾胃論》亦云:“脾病則下流于腎……則腎乏無力，是為骨蝕，令人骨髓空虛，足不能履也”?，F代醫家如袁浩等提出股骨頭壞死的病理特點為氣血不通瘀滯而致“瘀血”。根據將病理過程的各個階段、各種致病因素、辨病辨證與影像學和術中所見相結合，提出了“瘀血”為主證型，“腎虛”型和“痹證”型為亞證型的分類方法，以指導辨證論治，并將腎虛型分為腎陰虧損和腎陽不足兩型，據該學者的研究可推測本病的發生與血瘀質、陰虛質、陽虛質有關。劉少軍等認為“脈絡瘀滯”為本病的病機關鍵，并以脈絡瘀阻為基礎，將股骨頭壞死中醫證型分為脈絡瘀阻、脈絡瘀阻兼肝腎虧虛、脈絡瘀阻兼痰濕蘊結3型，推測與中醫體質中的血瘀質、氣虛質、痰濕質有關。魏秋實在“瘀”證基礎之上，將中醫證型分為氣滯血瘀型、腎虛血瘀型和痰瘀蘊結型3型，推測與中醫體質中的血瘀質、氣虛質、痰濕質有關。丁鍔等結合病程將本病分為血瘀證\\(瘀血期\\)和腎虛證\\(修復期\\)，推測與中醫體質中的血瘀質、氣虛質有關。陳衛衡等認為“痰瘀”是股骨頭壞死致病根本所在，認為本病發病為脂質代謝紊亂及引起脂質代謝紊亂的內外因素所致，分析不同證候的理化指標，發現各中醫證型組中血脂及凝血方面的變化存在著一定的規律，并提出三期四證理論，將股骨頭壞死證候分為早期\\(氣滯血瘀、痰瘀阻絡\\)、中期\\(經脈痹阻\\)、晚期\\(肝腎虧虛\\)，推測與中醫體質中的血瘀質、氣虛質、痰濕質有關。
從上述研究中發現，現代醫家認為其病因病機主要在于痰、瘀、虛，發病之本為肝腎虧虛，標為血瘀痰阻，本虛標實，虛實夾雜，本病與王琦教授提出的9種體質中的氣虛質、痰濕質、血瘀質、陰虛質、陽虛質有關。血與氣本不相離，氣為血帥，血為氣母，氣舍于血，血隨氣行，氣血相輔相成，相互依附。在人體生理情況下氣促進血的生成，并推動和固攝它的運行，血承載并營養著氣，二者相互依存，相互資生，相互為用。氣血充盈，統攝有權，則氣血運行暢通，精髓得以充，筋骨得以養。氣虛質:《素問·舉痛論》曰:“百病生于氣?！?/p>
氣不足則津血生化乏源，敷布失常，精與氣之間的相互化生亦會降低，機體關節失卻濡養;同時氣虛則致血脈鼓動無力，血不行反聚為瘀;氣虛則亦固攝無力，血溢脈外，離經之血，失去濡養的功能反聚為瘀，瘀阻脈絡，加之筋脈關節失卻溫潤濡養，骨枯髓減，發為本病。而血瘀質本身，感受外邪或外傷后易致氣機郁滯，氣血運行不暢，離經之血流于體內，或血行不暢壅遏于經脈之內，凝結為瘀，致脈絡不暢，筋骨失養，發為本病。痰濕質的患者多為脾虛之人，脾主運化水液，脾虛則運化無權，飲食物入于胃不能生成水谷精微營養周身，反聚為痰濕，留于體內，隨氣血運行升降，無所不至，流竄于經絡，輸注于骨節，痰郁結于經脈，影響氣血運行，導致氣血運行不暢，經絡閉阻，瘀滯由生，痰阻瘀滯，致筋骨失養，筋脈拘攣，骨痹強直，發為本病。陰虛質的患者津液多不足，氣血生化虧虛，不能濡養筋脈骨髓;同時虛火內熾，灼液為痰，痰阻滯于絡，筋脈失養更甚，加重了髓精空虛，致使骨失所養，發為本病。陽虛質:脾陽不足則轉輸推動不利，水津不布，聚而為痰，腎陽不足致開闔不利，溫煦失職，水濕上泛可聚而為痰，血遇寒則凝，失去溫煦，聚而成瘀，形成痰瘀阻絡的病理產物，發為本病。氣虛、血瘀、痰濕、陰虛、陽虛等促使痰瘀的形成，痰瘀阻絡，阻礙氣機，加重了虛證之虛，形成惡性循環，使變證叢生。
4、小結
中醫體質在疾病的易感性、傳變及預后轉歸發面均發揮著重要的作用，其在中醫臨床疾病診治方面的研究亦與日俱增，但在股骨頭壞死這一疾病，中醫體質方面的研究較為鮮見。筆者通過分析探討中醫體質對疾病、證候的影響及股骨頭壞死病因病機、證候變化的情況，對股骨頭壞死與中醫體質的關系進行探討，推測氣虛質、痰濕質、血瘀質、陰虛質、陽虛質為股骨頭壞死發病中的易感體質，但這僅是基于股骨頭壞死病因病機、中醫證候及中醫體質理論上的推測，其真正結果有待進一步臨床觀察研究以證實。
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