摘要： 肛瘺是常見肛門疾病，在肛瘺病因學的研究中認為，肛管齒狀線處具有肛腺、肛竇的特殊解剖結構以及肛管內部是消化道壓力最高的部位為關鍵因素。肛瘺具有不能自愈的特點，治療上主要依靠外科手術。隨著對肛門直腸周圍解剖學基礎認識的深入，外科手術技術的提高，排便控便生理有一些新的認識，肛瘺的外科治療在傳統掛線療法、解剖學肛瘺切除術及微創技術方面有了一定進展。簡要敘述掛線療法、肛瘺的解剖學治療方法及微創治療研究的主要進展。
關鍵詞： 肛瘺； 外科治療； 綜述。
肛瘺是指肛周皮膚與肛管或直腸之間形成的慢性感染性通道，也稱為“肛漏”,在我國肛腸疾病的發病率中約占 1. 67% ~ 3. 60%[1].肛瘺不能自行完全愈合，主要的治療手段為外科治療。近年來，隨著對肛門直腸周圍解剖學基礎認識的深入，外科手術技術的提高，排便控便生理的一些新認識的發展，肛瘺的外科治療在傳統掛線術、解剖學治療術及微創手術治療方面有了一定進展。
1 傳統掛線術
1. 1 古籍所載傳統療法
掛線療法始自明朝，因其簡便經濟、療效可靠、瘢痕小、不影響肛門功能等優點，在500 多年來的臨床實踐中一直被廣泛應用。掛線療法首載于明代徐春甫的《古今醫統大全》，其闡述了我國早期的肛瘺掛線方法，以及復雜性肛瘺只掛線通于肛管的主管，則其他支管都能愈合，并指出要外墜鉛錘以縮短離斷日期，掛線日期為 10 ~ 20 天，線脫后涂以生肌藥，促進愈合。清·祁坤《外科大成·卷二·分治部上（ 癰疽） 》[2]記載： “有漏者插以藥丁，通腸者掛以藥線?！薄磅r芫花根（ 一錢） ……做成藥線，任用?！贝藭鴮λ幘€的藥物配伍與制作有了新的發展，并指出掛線的禁忌證。清·孫震元《瘍科會粹·藥線秘授》[3]論述了最早期的探針橡皮筋結合切開的掛線療法。清·趙濂《醫門補要·痔漏掛線法》[4]詳細地介紹了在藥線的一端打滑結的抽箍結緊線技術，比于明朝墜以鉛錘掛線日期大大縮減。我國古籍所記載的痔漏治療方法及操作、器械、線材、藥線制作、禁忌證等，雖然有一定的局限性，但是其先進的理論思想與治療技術是現代不斷發展的痔漏治療技術的偉大先驅和奠基。
1. 2 當代對傳統掛線療法的發展
主要表現在： ①掛線的方法： 在不影響掛線效果的前提下，掛線組織相對有所減少，病人的痛苦減輕，掛線所需的時間也有較明顯的縮短。②掛線的目的： 主要分為切開掛線和引流掛線兩種，根據個體患者所需要的目的不同可以選擇不同的掛線方式。③分組掛線或雙掛線： 對解決問題時所涉及到的大束的肌肉組織，一處掛線可能使切掛時間較長，患者痛苦較大，采用分組掛線可以解決這一問題； 而需雙掛線者，可一處選擇掛緊線，另一處則予以先掛浮線，待緊線切開后再緊浮線，雖然掛線時間可能相對延長，但能在一定程度上避免二次手術或一次手術后的肛門功能恢復問題。
傳統掛線術雖然有操作簡單方便、經濟實惠、減輕對肛管的缺損[5]等優點，但在臨床應用中也存在一些問題： ①肛門節制功能的長期療效不理想。②掛線松緊的控制是一門難度較高、規則性不明確且難以掌控的技術。對于掛線的松緊控制，有些臨床醫生采用橡皮筋刻度標識以對松緊線有一定的規范要求，但其臨床應用與效果值得深入考究。對位置較高的肛瘺，有些臨床醫生采用創腔縮小后再多次、少量緊線，但對此時間的控制并未達到精確且需反復處理。③對肌束進行結扎時，疼痛的程度一般較高[5].患者在后期換藥緊線時因對疼痛的恐懼而產生抵觸心理，不利于創傷痊愈。④臨床對于我國古籍中關于掛線術相關精華部分的記載仍研究尚淺，如藥線在掛線療法的應用逐漸走出了中醫外科醫師的視線，只有少量臨床醫師對其有些許研究，并予以應用。何熊文等[6]用穿山甲等中藥復方制備藥線，縮短了傳統掛線療法的脫落時間，且術后并發癥明顯減少。藥線研究與應用應該逐漸予以重視，其少量的臨床應用已收到成效，值得臨床深入研究?，F期部分文獻的試驗結果以及應用報道缺乏循證醫學的基礎評價，且沒有詳盡的長期的臨床療效觀察等[7].因此，改良掛線術，使其由經驗化轉為規范化，藥線的深入研究及積極應用，是目前掛線術發展的主要方向。
2 肛瘺的解剖學治療術
分析肛周的肌肉結構，在保護功能結構完整性的前提下，徹底剝離瘺管，剔除病變的組織，促使創面愈合，減少復發，為保護肛門的功能提供重要保證。
2. 1 括約肌切開術
切開自肛瘺的內、外口之間的全部瘺管，切除內、外口，亦可將瘺管及其周圍的瘢痕組織全部剔除，使創面得以充分敞開引流[8].該術式具有術野暴露清楚，引流通暢，內口及瘺道組織清除徹底等優點，被許多學者所采用，已成為臨床常用的手術治療低位單純性肛瘺的方法。但其仍存在不足與爭議：①全部切開瘺管管道，大多數都要切斷括約肌，就直腸環能否在肛瘺手術中直接切斷而不引起肛門失禁等后遺癥的問題仍然存在很大爭議。袁嘉陵[9]認為： 手術時可選擇一處垂直切斷已纖維化的直腸環，因其已經形成瘢痕，一處垂直切斷對其損傷較小，兩斷端不會回縮，術后不會影響肛門功能。但大多數臨床醫師認為盡可能保存直腸環的完整性在肛瘺的治療中意義重大。②完全剔除瘺管是否需要。一些臨床醫師覺得應該徹底剔除瘺管及周圍的瘢痕肉芽組織，可防止復發。Kenned 等[10]認為，剔除瘺管和保護肛門功能同樣重要； 另一些醫師卻認為瘺管的管壁是灰白色堅硬的疤痕組織，抗菌力強，而管壁下方的疏松脂肪組織抗菌力較差，故手術時不應切除管壁組織，可減少感染的機會，也可減輕對肛周的結構損傷[11]; ③創面縫合問題：一些醫師認為采用基底全層縫合，保留皮膚淺表的切口，既能保證內口的引流通暢，又能防止污染物直接與創面接觸，縮短創面愈合時間[12]; 一些醫師則認為徹底敞開創口更有利于愈合且能降低復發率。因此，括約肌切開術仍應深入研究括約肌臨床實際可切割范圍以及瘺管對其下方組織的作用、徹底消除感染病灶，做到創面小，復發率低。
2. 2 保留括約肌術
針對高位肛瘺以及多瘺道、復雜性肛瘺，臨床上大多采用保留括約肌類的術式。術中并不切開或不一次性完全切開肛門括約肌。國內外許多專家學者在臨床實踐中不斷對術式進行改進和創新，使得術式種類豐富，做如下簡要介紹。
2. 2. 1瘺管剔除術
由感染肛隱窩上方做卵圓形內切口，直至肛門括約肌，而后全面清除病灶下的膿液和感染肛腺與導管，并對創面進行切開[13].繼而剔除瘺管，開放創面。該術型易引起其他并發癥，整體治療效果不佳。
2. 2. 2 內口關閉加直腸內黏膜移進術
術中由內口的遠端切開，切除瘢痕組織，保留外括約肌，游離皮瓣，將直腸內黏膜移進閉合內口，清創后關閉內口，充分建立外引流[14].推移黏膜瓣方式具有不損傷括約肌、失禁率較低、創面小的優勢，可以避免鎖眼樣畸形，是一種值得推廣的術式[15].
2. 2. 3 隧道式括約肌保存術
切除痔管（ 感染的肛隱窩、肛腺及肛腺導管） ,保留正常組織呈隧道狀而不損傷括約肌。本法較復雜且時間較長[16].
2. 2. 4 切開掛線對口引流術
源自安氏“主灶切開對口引流術”機理[17],將通過內括約肌與外括約肌淺層的管道切開，通過外括約肌深層和恥骨直腸肌以上的管道予以橡皮筋掛線，敞開肛皮線至齒線創面，充分搔刮，徹底清腐，而后將支管與主管引流的切口作對口引流[18].適用于高位復雜性肛瘺且優勢顯著。
2. 2. 5 同期多側掛線術
持探針自外口探入，內口穿出，雙橡皮筋掛線。同法處理各處高位肛瘺。根據瘺管的深淺程度不同，決定橡皮筋結扎的松緊度，此術式適用于兩個或兩個以上內口通過肛管直腸環者[19].
2. 2. 6 隧道式對口拖線引流術
在保護肛周皮膚組織的前提下，將提膿祛腐的藥物拖入管道內以蝕管，一般放置 7 ~10 d[20].待纖維性管壁被蝕管中藥融化脫盡，管腔內呈現新鮮肉芽狀，撤出藥線，施行“棉墊壓迫”法，使內口封閉，管腔自行愈合。其優點是： 不切開（ 即可不損傷皮膚和括約肌、防止了各種術后并發癥） ,治療周期短，臨床療效好，醫療費用低，充分體現“中醫微創”的優勢。
2. 2. 7 線管分期引流法
由于創面引流使用拖線的時間較長，絲線沖洗不徹底，轉動拖線時疼痛劇烈，故改進術式，實行線管分期引流法，即解決了上述問題，臨床療效又十分滿意，且便于沖洗，減少了患者的痛苦[21].
2. 2. 8 顯微肛瘺切除術
在關節鏡或放大鏡下，微創精確地分離瘺管及括約肌。鄭雪平等[22]在關節鏡下，對瘺管進行切除閉式引流術治療高位復雜性肛瘺，在一定程度上取得了較為滿意的療效。保留括約肌術在臨床治療高位肛瘺以及復雜性肛瘺應用廣泛，其復發率以及肛門外形維持一直是值得重視的問題，臨床雖涌現大量改良術式，但其一次治愈率、復發率和應用程度有待提高，因此正確的治療方式選擇和規范的操作是當前該術式的重點發展方向。
3 肛瘺外科治療微創手術
3. 1 纖維蛋白膠封堵術
在徹底清除內口以及管壁壞死組織的前提下，應用生物蛋白膠徹底黏堵內口，封閉瘺管[23]該術式因其損傷小，簡單易行的顯著優勢，在國外得到廣泛應用。但治愈率報道不一。
3. 2 生物補片內口封閉術
Johnson 提出用脫細胞豬膠原網塞填塞瘺管，其成功率達 80% 左右[24].以生物補片應用于肛瘺的瘺道填塞及內口封閉中，具有微創、療程短和不損害肛門功能及外形等的顯著優勢，不遠的將來將成為十分有前景的治療方法之一[23].
3. 3 肛瘺栓
由美國率先提出研究，在我國內，宋維亮等[25]首次設計并使用脫細胞異體真皮基質剪裁成肛瘺栓，用以治療低位肛瘺。但不同的報道治療效果差異較大，且仍然存在復發率較高、適用范圍較窄等問題，缺乏循證醫學考證，處于需進一步探索階段。
肛腺的感染是引起肛瘺的主要原因，大多數臨床醫生認為手術成功的關鍵在于能否徹底消除感染的肛隱窩、肛腺導管和肛腺，因此微創技術能否在徹底清除原發病灶的前提下進行微創封堵是其關鍵問題，且因其應用范圍小、價格昂貴，亦成為其發展的局限因素。因此，徹清原發病灶避免復發以及降低醫療成本是其未來研究的重點方向。
針對肛瘺的治療，雖然現代手術方式種類繁多，技術以及材料應用上也有了較大的提高，但仍然存在一些問題： ①術后創口經久不愈： 創面愈合過程為現有肉芽組織填補創口表面，如沒能做到創面的通暢引流，則使新生的上皮組織生長速度減慢，最終導致創口不易愈合。②肛瘺復發： 高位復雜性肛瘺的一次手術治愈率很低，若術式選擇及術中處理不當很容易復發。③肛門功能的損傷： 包括瘢痕的形成、肛門狹窄及失禁等，但目前沒有任何臨床醫生能夠保證切除穿行于括約肌重要部分的瘺管，術后肛門對氣、液等的控制能力可以完全不受影響，一些學者認為術后的肛門失禁跟患者的自主控制、心理因素也有一定關系。因此提高治愈率、降低復發率、減少和避免并發癥和后遺癥是該領域需要長期堅持研究的重要問題，同時術后創口經久難愈的問題也值得深入研究。
參考文獻
[1] 黃乃健。 中國肛腸病學[M]. 濟南： 山東科學技術出版社，1996: 729.
[2] 胡曉峰。 中醫外科傷科名著集成[M]. 北京： 華夏出版社，1997:568-569.
[3] 孫震元。 瘍科會粹[M]. 北京： 人民衛生出版社，1987: 1037.
[4] 趙溓。 醫門補要[M]. 上海： 上?？茖W技術出版社，1957: 49.
[5] 張萍。 掛線療法在肛瘺治療中的臨床分析[J]. 中國醫藥導刊，2013,15 （ 5） : 742-743.
[6] 何熊文，張留超，牛美蘭，等。 改進掛線療法治療肛瘺 54 例[J].中醫研究，2007,20（ 12） : 31-32.
[7] 王菲，寇玉明，袁亮。 肛瘺的掛線治療進展[J]. 國際中醫中藥雜志，2012,34（ 9） : 845-847.
[8] 楊曉東，陳建林。 肛瘺的現代外科治療[J]. 中國臨床醫生，2008,36（ 8） : 12-14.
[9] 袁嘉陵。 一處切斷肛管直腸環治療高位復雜肛瘺 35 例[J]. 四川中醫，2002,20（ 5） : 66.
[10] Kennedy HL,Zegarra JP. Fistulotomy without external sphincterdivision for high anal fistulas[J]. Br J Surg,1990,77 （ 8 ） :898-901.
[11] 喻 德 洪。 現代 肛腸 外 科 學[M]. 北 京： 人 民 軍 醫 出 版 社，1997: 216.
[12] 牟奇蓉，譚婷婷，王曉林。 瘺管切開基底縫合引流術治療低位單純性肛瘺的臨床研究[J]. 結直腸肛門外科，2007,13（ 1） : 32-34.
[13] Seffah,JD,Kwame-Aryee,RA,et a1. Indications for gynecologicsurgery and their implications for sexual function in menopausalwomen[J]. International Journal of Gynaecology &Obstetrics,2008,103（ 3） : 203-206.
[14] 劉文清。 現代肛瘺的手術治療進展[J]. 吉林醫學，2010,31（ 17） : 2675-2676.
[15] 袁和學，曾憲東，殷志韜，等。 復雜性肛瘺的治療進展[J]. 中醫臨床醫生，2014,42（ 2） : 17-20.
[16] 孫彥輝，曹永清，陸金根。 高位復雜性肛瘺診治進展[C]. 上海市中西醫結合學會肛腸專業委員會年會論文集，2006.
[17] 安阿玥。 肛腸病學[M]. 2 版。 北京： 人民衛生出版社，1996: 6.
[18] 皮茂。 主管切掛支管對口引流治療復雜性肛瘺 96 例[J]. 湖南中醫雜志，2007,23（ 2） : 51.
[19] 曹雷。 高位復雜性肛瘺同期多側掛線術的臨床探索[J]. 中醫外治雜志，2001,10（ 6） : 18-19.
[20] 孫彥輝，曹永慶，郭修田。 隧道式拖線引流術治療環形肛瘺[J].山東中醫雜志，2007,26（ 4） : 276-277.
[21] 黃鴻翔。 線管分期引流法治療復雜性肛瘺臨床觀察[C]. 上海市中西醫結合學會肛腸科專業委員會年會論文集，2004: 141.
[22] 鄭雪平，王業皇，鄔斌，等。 關節鏡下瘺道切除閉式引流術治療高位復雜性肛瘺臨床研究[J]. 結直腸肛門外科，2011,17（ 3） :171-173.
[23] 林毅，蔡炳勤。 外科專病中醫臨床診治[M]. 北京： 人民衛生出版社，2001: 383-384.
[24] Johnson EK,Paquette EL. Use of surgisis for abdominal wallreconstruction / closure in battlefield casualties during Operation IraqiFreedom[J]. Mil Med,2007,172（ 10） : 1119-1124.
[25] 宋維亮，王振軍，鄭毅，等。 脫細胞異體真皮基質填塞治療肛瘺50 例療效觀察[J]. 結直腸肛門外科，2009,15（ 1） : 21-23
