[摘要] 術中神經監測（IONM）作為手術的輔助手段，是指應用神經電生理技術，觀察神經的連續性、監測神經系統的電生理傳導功能，了解手術過程中有無神經損傷。 甲狀腺手術的難點在于術中對喉神經的保護，但 IONM 可以很好地判斷喉返神經損傷的程度，作為一種很有發展前景的工具，IONM 在甲狀腺手術中的運用已在國內外得到廣泛的論證、研究和應用。 擬對當前 IONM 在甲狀腺手術中的應用研究進行綜述。
[關鍵詞] 術中神經功能監測；甲狀腺手術；喉返神經。
[Abstract] The intraoperative neuromonitoring technology（IONM） as an auxiliary means of surgery refers tousing neural electrophysiological technique to observe nerve continuity,to monitor nervous system electrophysiologicalconduction function and to detect neurological injury in the thyroid surgery. If it is difficult to protect laryngealnerve in thyroid surgery,but IONM is just easy to judge the injury aegree of laryngeal nerve. Now IONM hasbeen widely used in the thyroid surgery at home and abroad. In this paper,authors merely reviewed the recurrentapplication and research of IONM in the thyroid surgery.
[Key words] Intraoperative neuromonitoring technology（IONM）；Thyroid surgery;Laryngeal nerve.
在甲狀腺手術之前，為了減少神經損傷和聲帶疾病的發病概率，鑒定喉返神經是一種安全有效的預防措施。 但在中心淋巴結清除、甲狀腺功能亢進、甲狀腺腫大以及甲狀腺炎患者中，安全鑒定神經并保持神經的功能很難實現。 手術過程中的神經功能監測（intra operative neuro monitoring,IONM）已在神經醫學中廣泛應用[1-3].在甲狀腺手術中運用神經監測儀是 Shedd 及 Flisberg 分別于 1966 年和 1970年提出，這一方法可直接通過電生理刺激，觀察神經的連續性和電生理傳導功能，幫醫師輔助了解手術過程中喉神經的損傷。 隨著監測設備和監測步驟的不斷改進，在甲狀腺手術之前，利用 IONM 標準化鑒定喉返神經 （recurrent laryngeal nerve,RLN），成為預防喉神經損傷的輔助手段。 在以上背景下，在過去 10 年里，IONM 已被外科醫師廣泛接受：在歐美國家甲狀腺術中神經監測普及率達到 40%~90%;在我國此技術也逐漸被認可和推廣。 在 IONM取得可喜的發展的同時，仍然有許多的技術難題等待醫學科學家的研究。 因此該文綜述了多個研究組在這一方向的最新研究[2-15],并簡述 IONM 的新應用方向。
1 IONM 可有效降低 RLN 損傷。
有研究顯示，在甲狀腺手術過程中，當運用標準的 IONM 之后，和之前的神經可視化的金標準相比，RLN 偏癱的概率減少了[3,16]. Barczynski 在 2013年的研究中發現，在重復甲狀腺手術中，和神經可視化相比，IONM 可以減少 RLN 麻痹的發生率[17].具體來看，當使用 IONM 時，短暫的和永久的 RLN創傷都被發現， 頻率分別是 2.6%和 1.4%; 而不用IONM 的話，是 6.3%和 2.4%[17]. 當然也有研究認為這種減少并不顯著[18].
不論如何，IONM 有著不可比擬的優點：明確神經的位置， 避免手術過程破壞 RLN 和可能的神經分支；在手術前、手術中及手術后，監測喉神經的功能，證實神經在生理學上的完整性。 由于甲狀腺再手術以及具有非典型過程的首次手術都將導致神經麻痹率的增高[3,19],在這 些情況 下 IONM 所 具有的優點將更有利于保護手術對神經的損傷。 另外，在甲狀腺疾病的手術過程中，外科醫師必須熟記操作（甲狀腺疾病操作、頸部以及 RLN 解剖），這是非常困難的。在這一情況下，IONM 的應用更是顯得不可缺少了。
有研究顯示中心室頸淋巴結清掃術（centralcompartment neck dissection,CCND）并不會增加甲狀腺切除術導致 RLN 偏癱的風險[20]. 那么在 CCND中，針對 IONM 的作用便產生了爭議。 不過，IONM可以更有效地鑒定神經并對神經的狀態進行客觀的監測，尤其是當解剖學變體存在時。 這將會將雙邊神經麻痹的危險降低到最低狀態。
另外，在 CCND 手術過程中，視野內缺少針對神經的解剖學標記，還含有大量的傷痕組織。 在這種情況下，IONM 還可以幫助醫師鑒定視野內的RLN,以避免破壞解剖盲區的神經[21].
2 IONM 的研究進展。
當前針對 IONM 的研究可被分為兩個方面：動物實驗模型以及臨床觀察研究。
2.1 動物實驗模型 由于人類疾病的復雜性以及以人本身作為實驗對象的局限性，要將有科學意義的發現轉化為對人類有現實意義的技術，特別是最新的外科手術技術（比如 IONM），都需要開發出合適的動物模型。 IONM 動物實驗模型可以用來測試不同的麻醉藥物，手術裝備，外科手術程序，新的手術方法手段，以及測試因為 IONM 而產生的神經創傷。
現在已經有多種針對 IONM 的動物實驗模型已在最新的研究中運用，比如：豬或醫用迷你豬實驗模型[7,22-28],狗實驗模型[29,30]和老鼠實驗模型[31].豬實驗模型是最常用的動物實驗模型，因為豬和人在結構以及生理上是相似的， 尤其是頸部和喉部。另外，與靈長類、貓和狗實驗模型相比，醫用迷你豬實驗模型非常經濟劃算，花費相對較低。
[關鍵詞] 術中神經功能監測；甲狀腺手術；喉返神經。
[Abstract] The intraoperative neuromonitoring technology（IONM） as an auxiliary means of surgery refers tousing neural electrophysiological technique to observe nerve continuity,to monitor nervous system electrophysiologicalconduction function and to detect neurological injury in the thyroid surgery. If it is difficult to protect laryngealnerve in thyroid surgery,but IONM is just easy to judge the injury aegree of laryngeal nerve. Now IONM hasbeen widely used in the thyroid surgery at home and abroad. In this paper,authors merely reviewed the recurrentapplication and research of IONM in the thyroid surgery.
[Key words] Intraoperative neuromonitoring technology（IONM）；Thyroid surgery;Laryngeal nerve.
在甲狀腺手術之前，為了減少神經損傷和聲帶疾病的發病概率，鑒定喉返神經是一種安全有效的預防措施。 但在中心淋巴結清除、甲狀腺功能亢進、甲狀腺腫大以及甲狀腺炎患者中，安全鑒定神經并保持神經的功能很難實現。 手術過程中的神經功能監測（intra operative neuro monitoring,IONM）已在神經醫學中廣泛應用[1-3].在甲狀腺手術中運用神經監測儀是 Shedd 及 Flisberg 分別于 1966 年和 1970年提出，這一方法可直接通過電生理刺激，觀察神經的連續性和電生理傳導功能，幫醫師輔助了解手術過程中喉神經的損傷。 隨著監測設備和監測步驟的不斷改進，在甲狀腺手術之前，利用 IONM 標準化鑒定喉返神經 （recurrent laryngeal nerve,RLN），成為預防喉神經損傷的輔助手段。 在以上背景下，在過去 10 年里，IONM 已被外科醫師廣泛接受：在歐美國家甲狀腺術中神經監測普及率達到 40%~90%;在我國此技術也逐漸被認可和推廣。 在 IONM取得可喜的發展的同時，仍然有許多的技術難題等待醫學科學家的研究。 因此該文綜述了多個研究組在這一方向的最新研究[2-15],并簡述 IONM 的新應用方向。
1 IONM 可有效降低 RLN 損傷。
有研究顯示，在甲狀腺手術過程中，當運用標準的 IONM 之后，和之前的神經可視化的金標準相比，RLN 偏癱的概率減少了[3,16]. Barczynski 在 2013年的研究中發現，在重復甲狀腺手術中，和神經可視化相比，IONM 可以減少 RLN 麻痹的發生率[17].具體來看，當使用 IONM 時，短暫的和永久的 RLN創傷都被發現， 頻率分別是 2.6%和 1.4%; 而不用IONM 的話，是 6.3%和 2.4%[17]. 當然也有研究認為這種減少并不顯著[18].
不論如何，IONM 有著不可比擬的優點：明確神經的位置， 避免手術過程破壞 RLN 和可能的神經分支；在手術前、手術中及手術后，監測喉神經的功能，證實神經在生理學上的完整性。 由于甲狀腺再手術以及具有非典型過程的首次手術都將導致神經麻痹率的增高[3,19],在這 些情況 下 IONM 所 具有的優點將更有利于保護手術對神經的損傷。 另外，在甲狀腺疾病的手術過程中，外科醫師必須熟記操作（甲狀腺疾病操作、頸部以及 RLN 解剖），這是非常困難的。在這一情況下，IONM 的應用更是顯得不可缺少了。
有研究顯示中心室頸淋巴結清掃術（centralcompartment neck dissection,CCND）并不會增加甲狀腺切除術導致 RLN 偏癱的風險[20]. 那么在 CCND中，針對 IONM 的作用便產生了爭議。 不過，IONM可以更有效地鑒定神經并對神經的狀態進行客觀的監測，尤其是當解剖學變體存在時。 這將會將雙邊神經麻痹的危險降低到最低狀態。
另外，在 CCND 手術過程中，視野內缺少針對神經的解剖學標記，還含有大量的傷痕組織。 在這種情況下，IONM 還可以幫助醫師鑒定視野內的RLN,以避免破壞解剖盲區的神經[21].
2 IONM 的研究進展。
當前針對 IONM 的研究可被分為兩個方面：動物實驗模型以及臨床觀察研究。
2.1 動物實驗模型 由于人類疾病的復雜性以及以人本身作為實驗對象的局限性，要將有科學意義的發現轉化為對人類有現實意義的技術，特別是最新的外科手術技術（比如 IONM），都需要開發出合適的動物模型。 IONM 動物實驗模型可以用來測試不同的麻醉藥物，手術裝備，外科手術程序，新的手術方法手段，以及測試因為 IONM 而產生的神經創傷。
現在已經有多種針對 IONM 的動物實驗模型已在最新的研究中運用，比如：豬或醫用迷你豬實驗模型[7,22-28],狗實驗模型[29,30]和老鼠實驗模型[31].豬實驗模型是最常用的動物實驗模型，因為豬和人在結構以及生理上是相似的， 尤其是頸部和喉部。另外，與靈長類、貓和狗實驗模型相比，醫用迷你豬實驗模型非常經濟劃算，花費相對較低。
