急性深靜脈血栓\\(DVT\\)是一組以深靜脈血管內皮損傷、血液非正常凝結以及回流障礙為特點的外周血管性疾病。國外報道該病的年發病率約為千分之一。妊娠是該病的高危因素,相關的流行病學資料顯示,孕期女性DVT患病率呈現出逐年增長的趨勢,發生該病的幾率較同齡的正常女性要高出4~5倍左右,其造成的肺栓塞約占住院死亡的10%,是危及孕婦生命的主要原因。早發現、早治療是減少或杜絕類似惡性事件發生的關鍵。本研究觀察52例急性期DVT孕婦的凝血指標和炎癥細胞因子表達水平,并與孕檢正常的孕婦及非妊娠健康體檢者比較,旨在探討孕期炎癥因子表達和急性期DVT進程之間的關系,為臨床診治提供幫助。
1、對象與方法
1.1研究對象選自2011年10月至2013年8月在暨南大學附屬順德婦兒醫院內科、婦產科因下肢水腫、腿痛或跛行的就診者和孕檢正常孕婦以及同期健康體檢者。研究將該時間段內收治的52例DVT孕婦納入DVT組,年齡\\(26.75±5.34\\)歲,體重\\(71.3±5.8\\)kg,孕周\\(29.3±5.2\\)周,妊娠次數\\(1.6±0.5\\)次,發病至就診時間5h~5d;單側下肢DVT49例,雙下肢DVT3例;臨床表現為患肢腫脹46例,疼痛36例,淺靜脈擴張17例,膚色改變\\(蒼白或青紫\\)13例,皮溫低22例,跛行29例,發熱5例;肥胖者\\(孕前即超中國人的正常體重標準,BMI≥28\\)18例,高齡\\(>35歲\\)者16例,雙胎妊娠者3例,慢性高血壓6例,孕期糖尿病7例,孕期高血壓11例,有下肢靜脈曲張者6例。診斷符合中華醫學會外科學分會血管外科學組發布的第2版《深靜脈血栓形成的診斷和治療指南》
中的診斷標準。鑒于妊娠禁忌,凡妊娠女性均不考慮采用X線靜脈造影、CT等損傷性檢查確診。擇同期孕檢正常的孕婦52例為對照1組,年齡\\(24.71±6.29\\)歲,體重\\(69.5±5.4\\)kg,孕周\\(30.3±5.8\\)周,妊娠次數\\(1.4±0.6\\)次;臨床表現為雙下肢腫脹26例,腰腿痛18例,膚色蒼白改變6例,皮溫低9例。另擇同期非妊娠女性和男性體檢健康者52例為對照2組,男23例,女29例;年齡\\(25.36±5.72\\)歲,體重\\(68.8±6.1\\)kg。三組對象的年齡、體重有可比性\\(P均>0.05\\),DVT組與對照1組間孕周、妊娠次數等比較差異均無統計學意義\\(P均>0.05\\)。所有對象均事先被告知相關檢查的臨床意義,征得同意才入組。該研究符合醫學倫理學規范并得到醫院醫學倫理委員會的批準。
1.2DVT組入選標準\\(1\\)病程短,自發病至就診時間不超過14d;\\(2\\)有患肢突然腫脹、疼痛、皮膚顏色改變、跛行、皮溫低或發熱等臨床表現;\\(3\\)血漿D-二聚體>500μg/L\\(ELISA法\\);\\(4\\)彩色多普勒超聲有患肢深部靜脈血管栓塞的影像學改變。
1.3剔除對象\\(1\\)妊娠前有已知嚴重的心、腦、肺、肝、腎及血管等可能影響本研究觀察指標的疾病者;\\(2\\)孕期內有嚴重感染性疾病、手術及創傷者;\\(3\\)妊娠前已確診的惡性腫瘤或免疫性疾病患者;\\(4\\)依從性差、欠合作者。
1.4標本的采集與保存受檢者采集血液標本前24h不應有飲酒或劇烈運動,至少夜間空腹8h以上,原則上清晨抽取肘靜脈血15ml,若標本溶血需剔出,換另一側肘靜脈抽取,全血標本靜置室溫下半小時內2500r/min離心10min,取上清液即時檢測或置密封試管內4°C冰柜保存待檢。血漿標本的采集常規用EDTA作為抗凝劑,采集的血液標本在室溫條件下30min內通過3000r/min離心10min,去上清液,所得標本即時檢測或-20°C冰柜保存待檢。冷藏保存的標本均避免反復凍融,在1周內一次性完成相關項目的檢測。
1.5監測指標\\(1\\)所有受檢者就診時常規行血常規、凝血四項指標、肝功能、腎功能、D-二聚體、血脂、血糖等檢查;\\(2\\)對符合入選標準者抽取靜脈血行炎癥標志物:超敏C-反應蛋白\\(hs-CRP\\)、腫瘤壞死因子\\(TNF\\)-α、白介素\\(IL\\)-6、IL-8、IL-10等指標的測定,比較三組受檢者之間的差異。\\(3\\)DVT組按照就診當日\\(T0\\)、次日\\(T1\\)、第3天\\(T2\\)、第5天\\(T3\\)和第7天\\(T4\\)的時間段進行血樣的收集和分析。
1.6檢測設備及方法應用奧林巴斯AU400生化分析儀檢測血清hs-CRP,方法為酶聯免疫分析法,試劑盒為上海廣銳生物技術有限公司提供,hs-CRP的正常參考值為<3mg/L;用SysmexAC-1500全自動血凝分析儀免疫比濁法檢測凝血四項指標,試劑盒由德國DadeBehringMarburg公司提供,正常參考值凝血酶原時間\\(PT\\)10.7~14.3s,纖維蛋白原\\(FIB\\)2~4g/L,活化部分凝血活酶時間\\(APTT\\)21~36.5s,凝血酶時間\\(TT\\)10~16s;采用SEACAlisei全自動酶標免疫分析儀酶聯免疫吸附\\(ELISA\\)法測定IL-6、IL-8、IL-10及TNF-α水平,相應的試劑盒均由AmericaPeproTech公司提供。所有檢測操作均嚴格按照相應試劑盒說明書進行。為每位受檢者建立隨訪卡,隨時記錄化驗的相關結果。
1.7統計學分析所有數據采用PEMS3.1統計學軟件處理。計量資料用x珋±s表示,多組間比較用方差分析,組間兩兩比較用q檢驗;計數資料采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。
2、結果
2.1受檢者凝血四項檢測結果比較就診當天\\(T0\\)104例孕婦的FIB濃度均明顯高于對照2組的體檢者\\(P均<0.01\\);DVT組\\(T0\\)FIB濃度高于對照1組\\(P<0.01\\),PT、APTT、TT濃度均低于對照1組\\(P均﹤0.05\\)和對照2組\\(P均<0.01\\);對照1組APTT、TT濃度低于對照2組\\(P均<0.01\\)。見表1。
2.2DVT組內不同時間段凝血四項指標的變化情況DVT孕婦T1時段PT、APTT、TT濃度達谷值,之后逐日上升;T1時段FIB濃度達峰值,之后逐日下降;T1時段的PT、APTT、TT及FIB濃度與T0、T2、T3、T4的相應指標比較,差異均有統計學意義\\(P均<0.01\\)。見表2。
2.3三組受檢者的炎癥因子濃度比較就診當天104例孕婦的炎癥因子\\(hs-CRP、TNF-α、IL-6、IL-8、IL-10\\)濃度明顯高于對照2組\\(P<0.05,P<0.01\\);DVT組T0時段炎癥因子濃度明顯高于對照1組\\(P均<0.01\\)。見表3。
2.4DVT組內不同時間段炎癥因子濃度的比較DVT急性期孕婦T1時段hs-CRP、TNF-α、IL-6、IL-8等濃度達到峰值,明顯高于T0、T2、T3、T4的相應指標\\(P均<0.01\\);T2時段IL-10的濃度高于其他時段的濃度\\(P均<0.01\\)。見表4。
3、討論
孕婦是DVT特殊的高發人群,其發病基礎和血栓形成的機制多有異于非妊娠人群之處,妊娠期間體內激素水平的急劇改變,可能是引起該病高發的最主要原因。靜脈血流速慢、高凝是孕婦血液生理的一大特征改變,與之相關的是凝血四項的監測,該指標是反映患者出、凝血狀態的主要指標,與血栓的形成關系密切。血管內皮損傷后引發局部血小板聚集,FIB升高,凝血時間縮短,是形成局部血栓的基礎,隨著損傷的靜脈血管內高凝狀態,凝血因子的增多,相關炎性細胞的激活增加,而炎癥因子的高表達反過來又引起纖溶系統的抑制,FIB的沉積和凝血物質的增加。本研究中急性期DVT孕婦炎癥因子表達和凝血指標的改變明顯異于非DVT對照人群,與炎癥因子的規律演變呈現一致性,研究結果顯示,急性期DVT孕婦炎癥因子的表達水平多在發病24h內達到峰值,此時間段內FIB水平也達到高峰狀態,PT、TT、APTT降至谷底;之后隨著炎癥表達的減弱逐漸趨近正常水平。說明炎癥因子表達的活躍程度在一定程度上影響了凝血指標表達的高、低走向,可能通過影響受累血管內凝血機制促發了DVT的發生。
本研究中急性期DVT孕婦各種炎癥因子的水平均有不同程度的驟升。在肝臟合成的急性時相蛋白CRP作為獨立的心血管事件危險預測因子,hs-CRP更是區分低水平炎癥狀態的靈敏指標;TNF-α主要通過刺激內皮細胞,促發局部組織損傷及凝血機制來產生炎癥反應,其水平與病情嚴重程度有關。該兩項指標在反映非特異性炎癥的表達方面可能較白介素家族的IL-6、IL-8、IL-10表達更早、更敏感,這些因子在組織損傷時濃度可迅速升高,了解這種改變特點對疾病的早期風險評估和及時干預有積極的意義。此外,非DVT孕婦表達出的高hs-CRP和高TNF-α狀態是否可以預示妊娠就是一個不斷產生炎癥的過程,還有待進一步的考證。研究發現,DVT孕婦相關的炎癥因子表達水平多在啟動血管內血栓形成機制的24h內達到峰值,且峰值越高,血管栓塞的程度和伴發的慢性深靜脈功能不全就越嚴重,兩者間呈現正比關系,而早期處于弱勢地位的抗炎因子IL-10的表達稍晚,其達峰時間約在24~72h,峰值高低與IL-6、IL-8、hs-CRP和TNF-α的表達呈現一致性,在抗凝干預后隨著血栓斑塊的穩定或溶解下降明顯,與抗凝療效的走向一致,因此可以作為治療效果評估的可靠指標,對疾病預后判斷有重要的參考價值。DVT的好轉或惡化取決于炎癥因子和抗炎因子間的平衡狀態,包括hs-CRP、TNF-α、IL-6、IL-8和IL-10等在內的炎癥因子在其中扮演著雙重的“角色”,它們既是炎癥反應的標志物,也是血栓發生和發展的直接參與者,水平高低與DVT的嚴重程度及預后密切相關。炎癥和血栓之間存在著互為放大的效應,各種炎癥因子之間相互作用構成的瀑布效應的高低在一定程度上影響了這種關聯,一方面激活了的局部炎癥,引起各種細胞因子的分泌和釋放增加,另一方面各種炎癥因子的增加又反過來參與炎癥反應,促進受累血管炎細胞的浸潤和氧化應激,引起斑塊去穩定化,加速血栓形成。目前認為IL-6、TNF-α等可以誘導CRP、IL-8的產生,而所有TNF、IL-6所誘發的炎癥反應在很大程度上是通過以IL-8為代表的趨化因子介導產生,與病灶的炎癥程度成正比。統計分析發現,本研究中各種炎癥因子間體現出一定的線性相關性,提示炎癥反應實質上就是不同細胞因子間相互誘生、相互制約形成的一種級聯網絡體系。
總之,DVT孕婦急性期各種炎癥因子短時間內的快速表達、然后緩慢降低的規律變化特點敏感地反映了血管內血栓形成的活躍狀態,了解這種規律,可以指導臨床通過監測炎癥因子的表達來評估血栓發生的風險,提供早期診斷線索,并在一定范圍內了解DVT孕婦的嚴重程度,為確定治療方案及療效評定標準提供客觀量化指標。在治療上,當炎癥因子高水平表達時適時加用合理的抗凝和必要的抗炎干預,對阻止炎癥升級、防止血栓蔓延、促進血栓溶解以及改善DVT的預后走向有著積極的臨床意義。
參考文獻：
［1］ Meissner MH，Wakefield TW，Ascher E，et al． Acute venous disease:venous thrombosis and venous trauma［J］． J Vasc Surg，2007，46Suppl S: 25S － 53S．
［2］ Lindblad B，Sternby NH，Bergqvist D． Incidence of venous thrombo-embolism verified by necrospy over 30 years［J］． BMJ，1991，302\\( 6778\\) : 709 －711．
［3］ Di Micco P，D＇uva M，Strina I，et al． Ｒecurrent pregnancy loss andthrombophilia［J］． Clin Lab，2007，53\\( 5 － 6\\) : 309 － 314．
［4］ Prandoni P，Tormene D，Simioni P，et al． Venous thromboembolism，fetal loss and preeclampsia in pregnant women with congenitalthrombophilia［J］． Clin Lab，2001，47\\( 3 － 4\\) : 155 － 159．
［5］ Collins LM． Deep Venous Thrombosis［J］． Nurse Pract Forum，1998，9\\( 3\\) : 163 － 169．
［6］ Vaitkus PT，Leizorovicz A，Cohen AT，et al． Mortality rates and riskfactors for asymptomatic deep vein thrombosis in medical patients［J］． Thromb Haemost，2005，93\\( 1\\) : 76 – 79．
［7］ Li D，Zhao L，Liu M，et al． Kinetics of tumor necrosis factor alpha inplasma and the cardioprotective effect of a monoclonal antibody totumor necrosis factor alpha in acute myocardial infarction［J］． AmHeart J，1999，137\\( 6\\) : 1145 － 1152．
［8］ Heit JA，O’Fallon WM，Petterson TM，et al． Ｒelative impact of riskfactors for deep vein thrombosis and pulmonary embolism: a popula-tion based study［J］． Arch Intern Med，2002，162 \\( 11 \\) : 1245– 1248．
［9］ Blanco-Molina A，Ｒota LL，Di Micco P，et al． Venous thromboembo-lism during pregnancy，postpartum or during contraceptive use［J］．Thromb Haemost，2010，103\\( 2\\) : 306 － 311．
［10］ Brill-Edwards P，Ginsberg JS，Gent M，et al． Safety of withholdingheparin in pregnant women with a history of venous thromboembo-lism． Ｒecurrence of Clot in This Pregnancy Study Group［J］． N EnglJ Med，2000，343\\( 20\\) : 1439 － 1444．
［11］ Tsai AW，Cushman M，Ｒosamond WD，et al． Coagulation factors，in-flammation markers，and venous thromboembolism: the longitudinalinvestigation of thromboembolism etiology \\( LITE\\) ［J］． Am J Med，2002，113\\( 8\\) : 636 － 642．
［12］ Jacobsen AF，Drolsum A，Klow NE，et al． Deep vein thrombosis afterelective cesarean section［J］． Thromb Ｒes，2004，113 \\( 5 \\) : 283－ 288．
［13］ 李陽，林澤喜，魏文峰，等． 炎癥與妊娠女性下肢深靜脈血栓形成相關性分析［J］． 中華實用診斷與治療雜志，2012，26\\( 11\\) :1105 － 1106．
［14］ Jossang B，Ｒunde I． Diangostic value of C-reactive protein and D-di-mer in deep venous thrombosis［J］． Tidsskr Nor Laegeforen，1992，112\\( 9\\) : 1153 － 1155．
［15］ Morris ＲJ，Woodcock JP． Evidence-based compression: prevention ofstasis and deep vein thrombosis［J］． Ann Surg，2004，239 \\( 2\\) : 162－ 171．
［16］ Chakraborti S，Mandal M，Das S，et al． Ｒegulation of matrix metallo-proteinase: an overview［J］． Mol Cell Biochem，2003，253 \\( 1 － 2 \\) :269 － 285．
［17］ Ibrahim EH，Iregui M，Prentice D，et al． Deep vein thrombosis duringprolonged mechanical ventilation despite prophylaxis［J］． Crit CareMed，2002，30\\( 4\\) : 771 － 774．
