本文回顧性分析我院產科分娩產婦中合并剖宮產史的前置胎盤病例,并與前置胎盤行初次剖宮產的病例進行比較,以探討前置胎盤合并剖宮產史對母兒圍生期的影響。

1、資料與方法

1.1臨床資料回顧性分析 本院自2010年6月—2013年4月產科終止妊娠的前置胎盤病例共333例,占同期分娩孕婦的3.63%\\(333/9182\\),其中有剖宮產史的前置胎盤患者39例占同期分娩孕婦的0.42%\\(39/9182\\),占所有前置胎盤患者的11.71%\\(39/333\\)。

剖宮產史合并前置胎盤孕婦39人\\(以下簡稱瘢痕子宮組\\),平均孕周為\\(34.98±3.01\\)周\\(28.4~39.6周\\),平均年齡為\\(32.80±5.72\\)歲\\(22~47歲\\),平均孕次為\\(3.74±1.3\\)次,其中有兩例為兩次剖宮產術后,與前次手術間隔1~15年。同期收治的前置胎盤初次剖宮產294例\\(以下簡稱初次剖宮產組\\),術前確診259例\\(占88.09%\\),因其他因素行剖宮產時診斷的有35例,平均孕周為\\(34.39±2.89\\)周\\(31.6~39周\\),平均年齡為\\(30.70±5.11\\)歲\\(22~39歲\\),平均孕次為\\(3.15±1.5\\)次。兩組平均年齡、孕周及孕次均無統計學差異\\(P>0.05\\)。

1.2診斷標準 妊娠28周后,經超聲或術中確診胎盤附著于子宮下段,胎盤下緣達到或覆蓋宮頸內口,其位置低于胎先露部。

1.3治療經過 根據孕周、陰道出血情況和胎兒宮內狀況決定終止妊娠的時間。瘢痕子宮組中有1例為邊緣性前置胎盤產鉗助產分娩,1例死胎、1例胎兒畸形在行介入子宮動脈栓塞后經胎盤打洞頭皮牽引分娩,其余36例均選擇再次剖宮產終止妊娠,其中古典式剖宮產5例、子宮下段剖宮產31例。初次剖宮產組有4例邊緣性前置胎盤經陰道分娩,有10例采用古典剖宮產,其余280例均子宮下段剖宮產。

術中根據胎盤附著位置采用不同進入宮腔的方式,盡量避開胎盤。若子宮切口下有胎盤組織時,應推開胎盤后破膜或行胎盤打洞快速娩出胎兒。胎兒娩出后立即人工剝離胎盤,并于宮體注射縮宮素20U及欣母沛250μg,同時靜滴縮宮素20U,胎盤剝離面有活動性出血者,用腸線“8字”縫合,適時選用止血帶捆綁子宮下段,子宮收縮差者選用子宮捆綁術\\(經典式或改良法\\),出血仍活躍者則予髂內動脈結扎,再無效者行子宮切除術。

1.4研究方法 對333例前置胎盤孕產婦的年齡、孕次、分娩孕周、產前產后出血量、繼發性貧血發生率、胎盤植入率、子宮切除率及新生兒結局等指標進行統計分析,并比較以上指標在兩組間的差異。應用SPSS16.0軟件進行統計學分析,計量資料采用t檢驗,計數資料采用χ2檢驗,以P<0.05為差異有統計學意義。

2、結果

2.1產前情況瘢痕子宮組發生產前出血38例,首次出血為孕19~38周,產前陰道出血大于500mL有8例,最多者達1500mL,初次剖宮產組中產前陰道流血257例,初次陰道出血時間為妊娠25~38周,出血量最多達1350mL,兩組的平均產前陰道流血量的無差異,繼發性貧血率瘢痕組更高,可能與瘢痕子宮組出現突發大量出血的幾率高有關。見表1。

2.2分娩并發癥瘢痕子宮組的胎盤植入率、子宮切除率均明顯高于初次剖宮產組。產后出血發生率在兩組間無明顯差異,但平均產后出血量、產后大量出血\\(≥1000mL\\)的發生率、胎盤植入和子宮切除率在瘢痕子宮組明顯較高,其差異有統計學意義\\(P<0.05\\),即合并剖宮產史的前置胎盤產后出血量更兇猛、圍產期并發癥發病率更高。見表2。

2.3圍產兒結局瘢痕子宮組的新生兒平均體重低,窒息發生率及早產率明顯高于對照組\\(P<0.05\\)。見表3。

3、討論

前置胎盤的發生原因為原發性蛻膜發育不良或者損傷繼發性的內膜缺陷,使底蛻膜完全性或部分性缺失、血供不足,因此造成胎盤面積擴大延伸到子宮下段甚至宮頸內口以獲取足夠的營養支持和血液供應。同理,剖宮產術后子宮內膜受到外源創傷性的損害,再次受孕時子宮蛻膜血管形成不良,同時前次剖宮產手術瘢痕可能妨礙胎盤在妊娠晚期上移,因此剖宮產史增加了再次妊娠前置胎盤的發生率。本組前次妊娠為剖宮產的孕婦再次妊娠發生前置胎盤的幾率為8.41‰,陰道分娩孕婦為3.79‰。Gurol-Urganci等回顧性分析了399674例兩次單胎分娩的病例,其中前次妊娠為陰道分娩的孕婦發生前置胎盤的幾率為4.4%,前次分娩方式為剖宮產,再次妊娠前置胎盤發生率為8.7‰,剖宮產增加了前置胎盤發生風險,OR值為1.6?？梢?隨著剖宮產率的升高諸如前置胎盤等嚴重并發癥會逐漸增加。

前置胎盤的主要危害為圍產期出血,其出血原因主要是子宮下段收縮不良、胎盤剝離后血竇開放、胎盤植入等因素的共同作用,其中合并胎盤植入的孕婦產后出血量明顯升高。本文瘢痕子宮組的胎盤植入率\\(17.95%\\)為初次剖宮產組\\(6.12%\\)的3倍多,平均產后出血量明顯高于初次剖宮產組,證明前置胎盤合并剖宮產史發生胎盤植入的幾率明顯升高,產后出血量也顯著多于初次剖宮產組。國內其他學者的研究也得出類似結論。近年隨著剖宮產率的逐年增加,以胎盤植入和產后出血為主要特征的兇險型前置胎盤也逐漸引起產科醫生的關注。兇險型前置胎盤最早由Chattopadhyay報道并定義:前次為剖宮產,此次為前置胎盤者。目前更多學者建議將既往有剖宮產史,此次妊娠時胎盤附著于前次手術子宮切口部位,稱為兇險型前置胎盤,其胎盤植入率為37.04%,是無剖宮產史前置胎盤的7.5倍,且兇險型前置胎盤的死胎及新生兒死亡率高達9.3%,一旦發生會嚴重危及到母嬰的生命健康。

妊娠合并前置胎盤因產前出血導致母體繼發性貧血,且蛻膜發育不良易造成胎兒宮內營養不良、胎兒宮內發育遲緩,甚至胎兒畸形。另外,若產前出血危及產婦生命或造成胎兒窘迫,為挽救母兒生命需提前終止妊娠,造成了醫源性早產,引起一系列的新生兒并發癥,因而在條件允許情況下積極期待治療,可明顯改善新生兒的預后。而前置胎盤合并剖宮產史因胎盤植入率高,產前繼發性貧血率高、胎兒長期宮內營養不良,期待治療時間短、分娩孕周更早,并且在產時出血量兇猛而引起胎兒急性缺血缺氧,新生兒并發癥更多、預后不良。

因此,產科醫師在日常工作中力求嚴格掌握剖宮產指征、降低剖宮產率,減少瘢痕子宮前置胎盤的發生,同時提高對合并剖宮產史的前置胎盤孕婦的重視程度,孕期做好孕婦的圍產保健工作,適時終止妊娠,充分做好術前準備、術前評估、術前溝通和術前預案,積極預防和避免致命性大出血的發生,減少對孕產婦的危害,改善圍產兒結局。

另外,本次數據中有兩例前置胎盤因引產需要,先行子宮動脈介入后行頭皮牽引引產,均獲得比較滿意的結果,分娩出血量不多,產后恢復良好,避免了因前置胎盤而行剖宮取胎的引產方式。國內有其他學者亦報道介入治療在中孕前置胎盤狀態引產中的應用,引產結局令人滿意。吳曉等也報道了在兇險型前置胎盤行剖宮產術前先行介入治療,患者術中出血量明顯減少,且子宮保留幾率提高。這些案例為我們處理瘢痕子宮合并前置胎盤提供了一條新思路,但對于瘢痕子宮前置胎盤介入治療的常規應用,仍需進一步大樣本的研究來評價其可行性及療效。

總之,剖宮產史合并前置胎盤對母兒的危害更大,應該引起重視,從積極控制剖宮產率開始抓起,并對此類病人予以充分的重視,加強管理,保證母兒最大安全。