胎膜早破是造成早產的重要因素,早產中約有三分之一并發胎膜早破。發展中國家早產兒死亡率仍較發達國家明顯升高,降低早產胎膜早破至關重要。很多微生物常與早產及胎膜早破同時存在,故孕期檢測與胎膜早破相關的微生物,早期發現、早期預防及早期治療,可能減少早產胎膜早破的發生,提高新生兒生存質量。本文選取≤孕34周的早產胎膜早破\\(PPROM\\)病例37例,對宮頸分泌物支原體培養及母血病毒基因檢測結果進行分析。
1、資料與方法
1.1一般資料選取2011年6月-2012年6月在本院住院的PPROM孕婦37例,年齡15歲~43歲,平均28歲±6.9歲;孕周29+2周~34周,其中<32周16例;初產婦21例,經產婦16例。隨機選取足月胎膜未破孕婦30例作為對照組,年齡18歲~36歲,平均\\(25±4.5\\)歲;孕周37周~41+5周,初產婦14例,經產婦16例。兩組年齡、孕次及產次比較無統計學意義,排除羊水過多、雙胎、宮頸機能不全、羊水穿刺及激烈運動等因素。
1.2方法
1.2.1支原體培養常規消毒外陰,用陰道窺器暴露陰道及宮頸,將無菌棉拭子放入宮頸管內或宮口內側緣旋轉2圈~3圈后停留5s~10s,放入無菌試管密封送檢。將宮頸分泌物接種在支原體培養試劑盒中,置36℃的5%CO2培養箱中培養24h~48h后觀察結果。試劑盒由梅里埃診斷產品\\(上海\\)有限公司生產。
1.2.2病毒基因檢測設計引物并制作基因芯片,取母血標本,采用液態懸浮式基因芯片法檢測血清病毒基因水平。包括甲、乙、丙、丁、戊型肝炎病毒,單純皰疹病毒、風疹病毒、人巨細胞病毒、麻疹病毒、人乳頭瘤病毒、柯薩奇病毒B、流行性腮腺炎病毒。儀器為德國Biometra公司生產的熱循環儀\\(PCR儀\\),型號TprofessionalThermocycler。試劑:RT-PCR采用上海Promega公司的RT-PCRKitCatalog;PCR采用TaKaRa公司的TaKaRaTaqTM。
1.3統計學方法應用SPSS19.0軟件對數據統計學分析,采用χ2檢驗、Fisher確切概率檢驗,P<0.05具有統計學意義。
2、結果
2.1早產胎膜早破組與對照組支原體培養陽性率比較≤孕34周PPROM組宮頸分泌物支原體培養陽性12例\\(32.43%\\),對照組3例,兩組比較差異具有統計學意義\\(P<0.05\\)。而<32周組與32周~34周組支原體與病毒陽性率比較均差異無統計學意義\\(P>0.05\\)。PPROM組支原體與病毒共同陽性6例\\(16.22%\\),對照組2例\\(6.67%\\),PPROM組高于對照組,但兩組比較差異無統計學意義\\(P>0.05\\)\\(表1\\)。
2.2早產胎膜早破組病毒檢測陽性結果分析≤孕34周的早產胎膜早破組檢出乙型肝炎病毒\\(HBV\\)11例,單純皰疹病毒Ⅱ型7例、風疹病毒6例、人巨細胞病毒5例,未檢出其它病毒。對照組僅檢出HBV12例,余種病毒均未檢出。PPROM組非HBV病毒陽性18例,與對照組比較有統計學意義\\(Fisher檢驗,χ2=19.956,P=0.000\\)。PPROM組中5例檢測出2種病毒,2例檢測出3種病毒,且均包括HBV。PPROM組HBV陽性率\\(11/37,29.73%\\)與對照組\\(12/30,40%\\)比較無統計學意義\\(P>0.05\\)\\(表2\\)。
3、討論
胎膜早破是產科常見并發癥,是造成早產的重要因素。發生在37周之前稱為早產胎膜早破,分為3種:\\(1\\)無法存活之胎膜早破\\(<23周\\);\\(2\\)遠離足月之胎膜早破\\(存活~32周\\);\\(3\\)近足月之胎膜早破\\(約32~36周\\)。胎膜早破會導致胎兒發育不良,出生質量降低。早產胎膜早破的主要危害是宮腔感染、胎兒窘迫、臍帶脫垂、呼吸窘迫綜合征等,主要發生在遠離足月之胎膜早破者,而近足月之早產胎膜早破者很少發生?!?4周胎兒發育均趨成熟,34孕周以上新生兒的生存率和患病率與足月新生兒相近,所以對孕34周前的早產胎膜早破應予足夠的重視。
胎膜早破往往是多種因素作用的結果,在所有發生胎膜早破的因素中,已證實細菌性感染是其最重要的原因。目前已知的微生物有梅毒螺旋體、淋病雙球菌、β族鏈球菌、解脲支原體、人支原體、衣原體、陰道毛滴蟲、類桿菌等,病毒感染少見。
生殖道支原體感染是目前醫學界爭議頗多的問題。目前大量的研究結果表明,支原體感染可能是胎膜早破的一個重要因素。也有報道顯示支原體在某些人群當中可能屬于正常菌群,但更有證據證明支原體感染與生殖道感染相關。孕婦生殖道支原體感染后所誘發的炎癥反應可產生多種膠質酶和彈性蛋白酶,這些酶類均可降解胎膜的基質和膠質,從而誘發胎膜早破。此外支原體感染的同時,也可增加其他病原微生物感染的幾率。這些混合感染可減少宮頸IgA及IgG活性,使黏蛋白酶活性增加,黏液量減少,加劇了胎膜早破的發生。本實驗中≤孕34周PPROM組宮頸分泌物支原體培養陽性率32.43%,與對照組比較有統計學意義,故仍不能忽視支原體感染對胎膜早破的影響。另外PPROM組支原體與病毒共同陽性6例\\(16.22%\\),對照組2例,PPROM組高于對照組,兩組比較無統計學意義,考慮樣本數量較少,增加樣本量可能得到有意義的結果。但該結果仍提示支原體與病毒感染可能互相影響,即一種病原體感染可能影響機體的防御機制,而引起與其它病原體混合感染,因此應重視病原體的早期檢查,早期治療。
病毒感染因多數為潛伏感染,與PROM關系研究較少。病毒感染通過兩種途徑誘導宿主細胞凋亡:經免疫系統介導或病毒本身具有凋亡調節基因。有些為抑制細胞凋亡的病毒,但其造成持續性感染以及潛伏感染,可導致機體長期帶毒而無明顯的臨床癥狀,且可通過誘導產生細胞凋亡分子而促進細胞凋亡。
從而使胎膜組織破壞,最終導致胎膜脆性增高,形成胎膜早破。
在絨毛膜細胞和胎膜細胞的研究中,日本東京大學的Uchide等發現流感病毒在體外感染絨毛膜細胞和胎膜細胞后,能誘導誘導產生一系列的細胞因子,如IL-1β、IL-6、IFN-α、TNF,并能誘導絨毛膜細胞和胎膜產生單核分化誘導因子促進單核細胞向巨噬細胞分化,產生相關的超氧負離子,進一步誘導細胞凋亡。Caspase3廣泛分布于各種不同類型的細胞中,是Caspase家族中最重要的凋亡執行者之一。近年Saglam等研究發現早產胎膜早破患者胎膜中活化caspase-3表達明顯高于足月對照組,早產胎膜未破患者胎膜中活化caspase-3表達亦高于對照組,雖無統計學意義,但仍能說明早產胎膜早破確實與胎膜組織細胞凋亡有關。但也有研究發現單純皰疹病毒Ⅱ型感染孕婦胎膜早破發生率與對照組比較,無統計學意義。
基因診斷技術已用于宮內感染的研究,這對解決潛伏性病毒感染的診斷起到了重要作用。Gervasi等人對729例中期妊娠孕婦行羊膜腔穿刺,通過實時定量PCR技術檢測羊水樣本,發現存在目標病毒基因者僅16例,占2.2%,其中人類皰疹病毒6型\\(HHV6\\)7例,巨細胞病毒6例,B19病毒2例,EB病毒1例;7例HHV6陽性病例中母血中相關病毒DNA檢測陽性6例,臍血檢測1例陽性,而其它羊水檢測病毒陽性及陰性病例母血及臍血檢測病毒基因均為陰性。Naresh等人認為雖然早產胎膜早破和早產與宮內感染密切相關,他們對13例PPROM孕婦行羊膜腔穿刺術,通過PCR技術檢測多種病毒,結果均未檢出病毒。由此可見,羊水檢測病毒基因陽性例數較少,母血及臍血檢測病毒基因亦較難獲得病毒感染的依據。且羊膜腔穿刺術為侵襲性操作,因存在術后流產、陰道出血及繼發感染等并發癥而不易接受,多用于胎兒染色體的檢查。
目前已分別有診斷多種細菌和病毒的基因芯片問世,從形態上可分為兩大類:固態的片式基因芯片與液態的懸浮式基因芯片。液態懸浮式基因芯片檢測靈敏度高,信號準確,應用前景廣闊。本研究研發一種懸浮式宮內感染病原體篩查基因芯片,應用液態懸浮式基因芯片方法檢測母血中的病毒基因,以研究病毒和早產胎膜早破的關系?!茉?4周的早產胎膜早破組檢出乙型肝炎病毒11例,單純皰疹病毒Ⅱ型7例、風疹病毒6例、巨細胞病毒5例,未檢出其它病毒。PPROM組乙肝病毒陽性率與對照組比較無統計學意義,考慮乙肝病毒感染可能不是胎膜早破的直接原因。但PPROM組非HBV病毒陽性18例,對照組未檢出其它病毒,兩組比較有統計學意義,提示病毒感染可能與胎膜早破密切相關。另外,PPROM組5例檢測出2種病毒,2例檢測出3種病毒,均包括乙型肝炎病毒,故考慮多種病毒感染可能促進胎膜早破的發生,此結果需擴大樣本量進一步研究。
本研究結果提示≤孕34周早產胎膜早破可能與支原體及病毒感染密切相關,故早發現、早治療生殖道感染可以降低胎膜早破早產發生率。應重視孕前期病原體包括病毒的檢測,選擇治療后妊娠,對減少早產胎膜早破,降低圍生兒病率及圍生兒死亡有重要的臨床意義。