一般認為， 踝部損傷中以垂直壓縮暴力為主的損傷可導致 Pilon 骨折，以旋轉暴力為主的損傷可導致踝部骨折。 但在臨床工作中常常遇到旋轉暴力與垂直壓縮暴力的同時作用， 從而發生以較大脛骨遠端后方骨塊、 脛距關節半脫位為特征的踝部損傷。
Hansen[1]首先用“后方 Pilon 骨折”來定義此類骨折，以區別于傳統的踝部骨折和一般 Pilon 骨折， 后方Pilon 骨折的發生率尚未見文獻報道，但有文獻報道此類骨折約占全部 Pilon 骨折的 5.6%[2].此類骨折臨床 較 多 見 ,逐 漸 受 到 臨 床 骨 科 醫 師 的 關 注 . 自2010 年 1 月至 2013 年 1 月，我院共收治 18 例后方Pilon 骨折患者，觀察其臨床特征及治療方法 ,現總結報告如下。
1 臨床資料
本組 18 例，男 13 例，女 5 例；年齡 22~63 歲，平均 46 歲；左側 8 例，右側 10 例。致傷原因：高處墜落傷 9 例，交通傷 6 例，摔傷 3 例。 所有患者術前攝踝關節正側位 X 線片， 并行 CT 平掃和三維重建評估骨折情況。 根據俞光榮等[3]對后方 Pilon 骨折的分型：Ⅰ型（后外斜型）6 例，Ⅱ型（內側延伸型）5 例，Ⅲ型（小塊撕脫型）7 例。 均為閉合性損傷，合并外踝骨折 13 例，合并內踝后丘骨折 15 例?；颊呔驮\時予閉合復位，12 例行石膏外固定，6 例因距骨后脫位且軟組織腫脹嚴重而予跟骨結節牽引。 本組病例均在軟組織腫脹消退、皮紋征陽性后行切開復位內固定術。
2 手術方法
采用腰硬聯合麻醉，取健側臥位?；贾蠚饽抑寡獛?， 于腓骨后緣與跟腱外緣中點縱行切開做踝關節后外側入路，將腓骨長短肌牽向后方，顯露腓骨骨折， 直視下復位后于腓骨后方抗滑鋼板固定或外側解剖板固定。腓骨長短肌拉向前方，從腓骨后緣銳性分離屈拇長肌起點，暴露后方 Pilon 骨折塊，利用近側骨折線作為復位標志，將其復位，采用 1/3 管形或重建鋼板固定。對于有明顯關節面壓縮，尤其是中心區的壓縮骨折，術中要求將后方骨塊向外側、遠端翻轉，以保護附著其上的下脛腓后韌帶及骨膜，撬起復位壓縮的關節面， 必要時用自體骨或骨移植替代物植骨。 后外側入路操作結束后， 將患者改為仰臥位，沿脛骨遠端的跟腱后內緣和內踝之間做 5~10 cm 的縱弧形切口，下端沿內踝下方弧向前側。 切開屈肌支持帶，緊貼骨皮質剝離顯露內踝后丘，暴露骨折端，直視下予以復位，復位滿意后選用 1~2 枚空心釘由后向前固定骨折塊，或用 1/3 管形鋼板固定。
3 結果
18 例均獲得隨訪，時間 12~48 個月，平均 22 個月。 除 1 例復位不滿意外，其余均解剖復位；骨折均獲得愈合，平均愈合時間 11 周。 末次隨訪采用美國足踝外科協會（AOFAS）踝-足評分進行臨床療效評估[4],包括疼痛（40 分），功能（50 分），對線（10 分），總分 100 分； 評分 90~100 分為優，75~89 分為良，50~74 分為中，<50 分為差。 本組總分 86.8±9.2,其中疼痛（34.2±7.5）分，功能（43.5±3.5）分，對線（9.2±1.8）分。 優 7 例，良 9 例，中 2 例；典型病例見圖 1.
