膝關節骨關節炎是骨科的一種常見病，多發病，多見于中老年人，臨床上以膝關節疼痛、畸形及功能障礙為主，晚期疼痛及關節畸形更嚴重，致殘率很高[1],嚴重影響患者的生活質量和身心健康。人工膝關節置換術是通過手術將病損的膝關節部分或全部由人工制造的關節部件所代替，是將已磨損破壞的關節面切除，如同裝牙套一般，植入人工關節，使其恢復正常平滑的關節面。圍手術期的處理和術后康復活動是影響手術療效的關鍵因素[2].不論何種原因，經保守治療無效或效果不明顯的病例都可行置換術。我院 2012 年 1月至 2014 年 1 月對收治的 38 例晚期膝骨性關節炎患者實施單側全膝關節置換術治療，其療效較好，現總結如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
本組病例選自我院 2012 年 1 月至 2014 年 1 月實施單側全膝關節置換術治療的晚期膝骨性關節炎患者，其中女性15 例，男性 23 例，年齡 50~82 歲，平均 68.3±3.4 歲，均為單側膝關節，右側膝關節 20 例，左側膝關節 18 例。其中膝內翻畸形 28 例，膝外翻畸形 10 例。全部患者無外傷史，均曾行口服用藥、關節腔內注射藥物等保守治療，效國欠佳，實施全膝關節置換術治療。
1.2 術前診斷
38 例患者均伴有不同程度的屈曲攣縮畸形，有 28 膝最大屈曲度 90°~115°，10 例小于 90°。站立位膝關節 X 線片顯示，患者膝關節已存在退行性改變，有明顯的間隙變窄情況，股骨髁骨贅增生，其中有 14 例患者膝關節間隙已經完全消失。所有患者經臨床癥狀判斷，并借助影像學檢查均確定為膝關節骨關節炎。經詢問，所有患者采用口服藥物、局部注射藥物等保守治療途徑不見效果，或者效果無法達到患者要求。
1.3 手術方法
采用膝前正中切口或髕旁股內側肌下緣切口。髕內側進入關節，徹底切除前交叉韌帶，松解內外側攣縮的軟組織和后側關節囊，鑿除脛骨近端和股骨遠端骨贅。對膝關節畸形患者必須徹底松解內外側副韌帶及膝后方關節囊粘連，矯正下肢力線，糾正膝關節內外翻或屈曲攣縮畸形。股骨關節面切除采用髓內定位系統，截骨時保持外翻 5~7°，外旋 3°。脛骨關節面切除采用髓外定位系統，截骨厚度限制在 8~10mm,保持截骨面后傾 5°。利用試模調試，達到正常的下肢力線、良好的軟組織平衡、屈伸及內外翻穩定和正確的髕骨軌跡。
髕骨不置換，咬除周緣增生的骨贅，周圍用電刀灼燒一圈。
以相應大小的假體植入、骨水泥固定，復位并檢查膝關節屈伸情況。術后創口放置負壓引流管一根。
1.4 術后處理及康復指導
術后記錄引流量，48h 后拔除引流管，抗生素預防應用3~5d,術后常規 5000 單位的低分子肝素鈉 10d.術后 6h 指導行股四頭肌等長收縮訓練，第 3 天開始利用 CPM 機被動功能鍛煉及主動鍛煉，術后 1 周扶助行器下地負重鍛煉。術后及出院后定期復查 X 線片 （ 見圖 1）。
1.5 療效判定標準按照
HSS（hospital for special surgery） 評分標準。標準對患者進行評分，各項占分分別為不穩定 10 分，屈曲畸形 10分，肌力 10 分，活動范圍 18 分，功能 22 分，疼痛 30 分。按照優、良、尚可及差幾個標準對患者進行品分，優為 85 分以上，良為 70~84 分，尚可為 60~69 分，差為不足 60 分。
2 結果
術后患者在活動度、關節功能、疼痛方面改善明顯，均可以站立及行走，關節屈曲 0~109°，平均 98.45°，膝關節畸形得到矯正，手術膝關節穩定。下肢 X 線力線良好，假體位置良好。無脫位、髕骨骨折、腓總神經損傷、血管損傷、關節不穩、深靜脈血栓及感染并發癥發生?；颊咝g后均得到隨訪，隨訪時間為 6 月至 50 月，平均隨訪時間為 32 月，患者術后 HSS評分平均為 （92±7.37） 分。手術 38 膝，其中 30 例評分為優，6 例評分為良，2 例評分為尚可，優良率為 94.7%.
3 討論
3.1 適應證和禁忌癥 掌握適應證
①膝關節各種炎癥性關節炎，如骨性關節炎、類風濕性關節炎 ; ②創傷性關節炎、血友病性關節炎 ; ③膝關節骨腫瘤或滑膜良性腫瘤 ; ④感染性關節炎 ; ⑤缺血性骨軟骨壞死性病變，部分學者認為髕骨關節骨性關節炎也可行膝關節置換術。禁忌癥 : ①膝關節周圍肌肉癱瘓，肌力不足并發癥多 ;②膝關節融合于功能位，無明顯疼痛或畸形癥狀 ; 相對禁忌癥包括肥胖、基礎疾病多，不能耐受手術，患者年紀輕，術后活動量大[3].
3.2 早期康復鍛煉
術后患者由于切口疼痛、腫脹的影響，主動功能鍛煉配合欠佳，但適當的鍛煉可促進手術部位血液及關節滑液的循環，有利于緩解腫脹及疼痛 ; 且被動運動可不斷將刺激信號經關節囊的神經末梢上傳到神經中樞，抑制痛覺的上傳，使患者痛閾上調，有利于緩解疼痛。更多學者強調主動指導鍛煉及正確的 CPM 機鍛煉對患者肢體機能的恢復，防止關節僵直，牽拉攣縮組織，避免粘連，促進下肢血液循環，防止深靜脈血栓形成和栓塞起到重要作用，但 CPM 速度快慢的作用較少研究。李小六[4]認為首次 CPM 治療設置的運動速度為儀器最大速度的 1/2,第 2、3 天為最大速度的 2/3,第 4 天以后為最大速度 ; 初次活動范圍為 0~45°，每天連續使用 2h,每次治療按每 5~15min 增加 1°，每天增加活動范圍為 10°，次日以前 1d 治療結束后的最大角度為起點，再循環漸進增加此方法膝關節活動度優于對照組。本組病例除 1 例患者不主動配合治療外，其余患者按正確鍛煉指導，術后臨床療效及關節活動度滿意，與其他學者報道相似。
3.3 手術體會
手術指征的掌握、術前詳細的計劃、圍手術期管理及康復功能鍛煉是患者術后療效滿意的關鍵，但本組 14 例重度骨性關節炎患者，膝關節內外翻、屈曲畸形明顯，術中軟組織平衡對于術后膝關節穩定及功能恢復起到關鍵作用，否則術后關節會出現疼痛、僵直等癥狀。Bong 等[5]認為，術后關節僵硬與伸屈膝間隙不平穩有關，要保證軟組織平衡，置換中應遵循屈伸位間隙對稱的原則，檢查時在股骨與脛骨截骨后將膝關節放置在伸直位，觀察關節間隙是否對稱，有無過窄或過寬，并放置試模檢查有無屈伸受限或關節內外翻不穩定。對于內翻攣縮畸形應先切除骨贅、脛骨內上緣關節囊、內側副韌帶深層、淺層、半膜肌腱、鵝足肌腱復合體，最后后交叉韌帶。對于外翻攣縮畸形多采用哪里緊張哪里松解的原則。本組 15 例均未行髕骨置換，髕骨軌跡正常，術中切斷隱神經髕下分支，電刀沿髕骨周緣燒灼一圈，并咬除髕骨骨贅，術后膝前痛 5例，經口服止痛藥物、功能鍛煉及理療后癥狀好轉。目前普遍認為對于髕骨關節炎為主、髕骨明顯畸形致髕骨軌跡異?；颊呖尚畜x骨置換，但術后膝前疼痛與是否髕骨置換并無直接關系。筆者認為，一般不需常規髕骨置換，術中處理妥當，也可達到良好的效果。后穩定型假體適用范圍廣，手術操作相對簡單，筆者認為對于本研究的重度骨性關節炎患者來說，關節退變更加嚴重，保留后交叉韌帶價值不大，后穩定型假體尤適用于重度膝骨性關節炎患者，與其他學者結論相似。
總之，對于保守治療無效的重度膝骨性關節炎患者來說，全膝關節置換是一種安全有效的緩解疼痛、重建膝關節功能的方法。此手術方法雖廣泛開展，但只有術前詳細的計劃、術中有豐富經驗的操作及術后康復鍛煉，才可取得滿意的療效。
參考文獻
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[2] 呂厚山 . 現代人工關節外科學 [M]. 北京 : 人民衛生出版社 , 2006:361-362.
[3] KANE RL, SALEH KJ, WILT TJ, et al. The functional outcomes oftotalknee arthroplasty[J]. J Bone Joint Surg Am, 2005, 87（8）： 1719-1724.
[4] 李小六 . 膝關節置換后持續關節被動運動的速度因素 : 治療組與對照組之差異 [J]. 中國組織工程研究與臨床康復 , 2010, 14（13）：2349-2352.
[5] BONG MR, DI CESARE PE. Stiffness after total knee arthroplasty[J]. JAm Acad Orthop Sug, 2004, 12（3）：164-171.
