閉合性肝破裂（ closed hepatic rupture,CHR） 約占閉合性腹部損傷 （ closed abdominal injury） 的 15 ~20%[1],是最常見、最兇險、病死率最高的腹部急癥之一。因此，快速、準確的診斷及果斷、有效的治療，是提高 CHR 搶救成功率的關鍵。為防止感染、再出血、膽瘺等并發癥，外科手術是 CHR 的傳統治療方法[2,3].
但隨著影像學診斷技術、醫療技術的不斷進步，CHR的臨床診斷精度明顯提高，加之對于肝外傷修復機制認識日漸深入，使得其非手術治療的可能性日益增加[4].本文探討了彩色多普勒超聲分型對 CHR 非手術治療的應用指導價值，現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料： 選擇 2010 年 6 月至 2014 年 6 月在本院就診的外傷后疑似 CHR,并經超聲檢查和（ 或手術）確診為單純性 CHR 的 76 例患者。排除： 合并肝硬化、肝血管瘤、肝癌等肝臟自身疾??； 合并高血壓、糖尿病、冠心病等內科慢性疾??； 合并腹部其他臟器（ 脾、胰腺等） 損傷、致死性復合傷（ 如心臟破裂、嚴重顱腦損傷）者。其中，男 53 例，女 23 例； 年齡 8~71 歲，平均（ 33.7±8.3） 歲； 致傷原因，車禍傷 49 例，墜落傷 16 例，撞擊傷 6 例，毆打傷 5 例； 受傷至就診時間 30min~24h,平均（ 2.5±2.0） h; 臨床表現以肝區脹痛、壓痛、肝肌緊張、肝腫大或上腹腫等為主，伴腹膜炎體征 42 例，伴休克表現（ 如面色蒼白、冷汗、血壓下降） 20 例； 損傷部位，右肝葉 63 例，左肝葉 10 例，左右肝葉交界處 3 例。
1.2 方法： 采用 ALOKA a7 型彩色多普勒超聲儀（ 日本） ,探頭頻率為 2.5~5.0MHz.取平臥位、側臥位進行多切面掃查，注意動作應輕柔，盡量避免非必要性翻動、搬動； 首先快速探查肝腎隱窩、脾腎隱窩、兩側腹腔、盆腔等區域有無異常的液性暗區，各區域液性暗區之和即為腹腔積液總深度； 隨后按劍突下-右肋間（ 所有） -右肋緣下順序，對肝臟進行縱切、橫切面連續掃描，觀察肝臟形態、大小、包膜、內部回聲及肝門區等，以受傷點、疼痛部位等為重點掃查部位，同時觀察其周圍有無其它臟器損傷； 并檢測相關臟器血運情況，對于危重患者，應盡快作重點性全面檢查，而對于非手術治療患者，應在短時內作多次超聲復查，以密切追蹤病情變化。
1.3 分型標準： CHR 按其損傷范圍、程度等，可分為 3型[5]: 包膜下血腫-Ⅰ型； 肝中央破裂-Ⅱ型； 真性肝破裂-Ⅲ型。超聲分型[6]:Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型血腫或肝實質損傷直徑分別<5cm、5cm、3cm,且腹腔積液總深度<5cm-Ⅰ型； Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型血腫或肝實質損傷直徑分別>5cm、5cm、3 ~ 5cm,且腹腔積液總深度<10cm-Ⅱ型； Ⅲ型肝實質損傷直徑>5cm,且腹腔積液總深度>10cm,或Ⅲ型損傷累及第一、第二肝門部實質，門靜脈、肝動脈、肝總管一級分支以上，且短期內腹腔積液迅速增多-Ⅲ型。
1.4 統計學處理： 采用 SPSS19.0 統計軟件處理，定性資料以 n 或%表示，采用 χ2檢驗； 定量資料以（ x珋±s） 表示，采用 t 檢驗； 等級資料比較，采用秩和檢驗。按 α=0.05 的檢驗水準，以 P<0.05 為差異有統計學意義。
2 結 果
2.1 超聲分型與 CHR 分型： 本組 76 例 CHR 分型： Ⅰ型 9 例，Ⅱ型 15 例，Ⅲ型 52 例； 超聲分型： Ⅰ型 37 例，Ⅱ型 30 例，Ⅲ型 9 例。CHRⅠ型、Ⅱ型主要對應超聲Ⅰ型，CHRⅢ型主要對應超聲Ⅱ型，也有Ⅲ型出現，組間比較差異有統計學意義（ P<0.05） .【1】
2.2 超聲分型與治療方法： 非手術治療組以超聲Ⅰ 型、Ⅱ型為主，而手術治療組以超聲Ⅱ型、Ⅲ型為主，組間比較差異有統計學意義（ P<0.05） .【2】
3 討 論
3.1 CHR 聲像圖表現及超聲分型： 本研究結果顯示：
CHRⅠ型、Ⅱ型主要對應超聲 Ⅰ型（ 88. 9%、80. 0%） ,CHRⅢ型主要對應超聲Ⅱ型（ 50.0%） ,也有Ⅲ型（ 17.3%） 出現，組間比較差異有統計學意義 （ P < 0. 05） .
CHR 聲像圖表現與多種因素有關，如損傷部位、程度、時間、破口大小等[7].CHRⅠ型（ 即包膜下血腫） ,本組共 9 例（ 11.8%） ,其聲像圖表現： 肝包膜與實質間呈梭形無回聲區，邊界清楚，前緣外鼓，后緣內陷，后方回聲增強，且腹腔內多未見液性暗區； 其超聲分型以Ⅰ型（ 即血腫或肝實質損傷直徑分別<5cm、3cm,且腹腔積液總深度<5cm） 為主，占 88.9%（ 8/9） ,僅 1 例Ⅱ型（ 即血腫或肝實質損傷直徑分別>5cm、3~5cm,且腹腔積液總深度<10cm） .CHRⅡ型（ 即肝中央破裂） ,本組共 15 例（ 19.7%） ,其聲像圖表現： 肝實質內有不規則回聲區，邊界不清，其內有不規則增強回聲帶、片狀無回聲區，且腹腔內多未見液性暗區； 其超聲分型也以Ⅰ型為主，占 80.0%（ 12/15） .CHRⅢ型（ 即真性肝破裂） ,本組共 52 例（ 58.4%） ,其聲像圖表現： 肝包膜回聲模糊不清或中斷，伴延伸至肝實質的不規則回聲區（ 呈增強回聲或低回聲區） ,邊界不清，其內有不規則無回聲區，且腹腔內可見液性暗區； 其超聲分型以Ⅱ型為主，占 50.0%（ 26/52） ,且有 9 例（ 17.3%） Ⅲ型（ 即肝實質損傷直徑>5cm,且腹腔積液總深度>10cm,或Ⅲ型損傷累及肝門部實質，且短期內腹腔積液迅速增多） .
3.2 CHR 治療方法： 當 CHR 合并其他臟器損傷時，腹腔積液可能明顯增多，病情也會隨之加重，故為排除上述因素干擾，本研究僅選擇單純 CHR 患者進行 CHR分型、超聲分型，以期為治療方法、手術時機的選擇提供更有價值的信心。傳統觀念認為，若患者經補充血容量后血流動力學穩定，可實施非手術治療，但需嚴密觀察病情變化； 若經補充血容量后患者生命體征仍不穩，應盡早實施手術治療[8].本研究以上述治療原則為基礎，采取對應治療法，其中超聲Ⅰ型（ 36 例） 選擇非手術治療，但短期內需多次行超聲復查，若患者肝實質損傷、腹腔積液情況有改善，且病情穩定，應繼續非手術治療，本組 33 例（ 91.7%） 治療成功，僅 3 例（ 8.3%） 因病情加重而改行手術治療； 超聲Ⅱ型（ 30 例） 可先考慮非手術治療，加用床旁超聲實施動態連續觀察，并做好手術預準備，若患者肝實質損傷、腹腔積液情況加重，應立即改行手術治療，本組 12 例（ 40.0%） 的非手術治療獲得成功，另 18 例（ 60.0%） 在連續觀察過程中因有Ⅲ型超聲表現而改行手術治療； 超聲Ⅲ型（ 10例） 應以手術治療為原則。本研究結果顯示，非手術治療組以超聲Ⅰ型、Ⅱ型為主，而手術治療組以超聲Ⅱ型、Ⅲ型為主，組間比較差異有統計學意義（ P<0.05） .
值得注意的是，本組有 1 例超聲Ⅲ型患者因病情穩定而成功實施了非手術治療。因此，筆者認為對于 CHR成年患者，若其血流動力學穩定，不論肝損傷程度如何，可先考慮非手術治療，但期間需密切觀察患者生命體征、影像學特征等變化，這是確保非手術治療成敗的關鍵。
3.3 超聲診斷注意事項： 很多因素可能影響 CHR 的超聲診斷結果，因此為提高其診斷準確性，筆者總結相關注意事項如下： 在檢查肝臟時，除應盡可能快的實施多切面掃查，以明確肝破裂部位外，還應警惕有無周圍臟器復合傷，以免延誤相關治療； 超聲檢查的同時，應密切觀察患者生命體征的變化，若有休克等征象，應在實施必要治療的同時立即探查出血部位，而非一味追求檢查準確性，以免耽誤手術時機； 某些患者有慢性肝病等合并癥，為鑒別診斷，應結合超聲聲像圖及臨床資料、病史、既往檢查結果等； 肝臟近膈頂部，因受體位限制、氣體干擾等，可能發生超聲顯像不全； 部分特殊解剖結構（ 如肝門等） 可能引起肝包膜中斷假象，應仔細排查； 若一時之間難以確診，可根據對腹腔積液量的動態連續觀察及短期多次復查結果，爭取盡早確診； 損傷部位、程度、時間等因素，均可能導致超聲圖像變化，為避免影響超聲分型準確性，應充分考慮聲像圖變化性。
參考文獻：
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