本院自 2007 年 4 月至 2011 年 8 月，采用經傷椎椎弓根螺釘、后路短節段內固定治療胸腰椎骨折的患者 42 例，臨床效果滿意，現報告如下。
1 資料與方法
1. 1 一般資料： 收集本院自 2007 年 4 月至 2011 年 8月腰椎骨折的患者，其中男 29 例，女 13 例，年齡 20 ~59 歲，平均為 36. 5 歲。受傷的原因： 高處墜落傷 18例，車禍傷 11 例，重物壓砸傷 13 例。手術前準備時間為：4h ~ 7d,平均時間為 3. 4d.患者均在手術前后拍攝骨折部位的正側位 X 線片及 CT,側位 X 線片用Cobb's 法評價椎體的后凸畸形，CT 評價骨折塊對椎管的占位程度。
1. 2 骨折部位、分型及神經損傷分級： 本組患者骨折損傷的節段： T11 6 例，T12 12 例，L1 16 例，L2 8 例。根據 Denis 胸腰椎骨折的臨床分型，A 型 2 例，B 型 40例，合并截癱 38 例。應用 ASIA 分級法，并評價患者神經功能，其中 A 級 1 例，B 級 2 例，C 級 13 例，D 級22 例，E 級 4 例。術前 X 線片示，椎體高度丟失平均為 54. 0%.術前軸位 CT 示，除 DenisA 型 2 例外，骨塊對椎管占位程度平均為 40. 5%.
1. 3 手術方法： 患者完善相關輔助檢查后，無手術禁忌癥。氣管插管，全身麻醉，俯臥位，雙側髂部及肩部軟枕墊高后，骨折后突行體位復位。取傷椎棘突為中心后正中切口，逐層切開，顯露傷椎及上下相鄰椎體的棘突、椎板至雙側小關節突。充分顯露椎弓根的進針點，定位，C 形臂 X 線透視下，定位針位置滿意，擰入 6枚合適長度的椎弓根螺釘。依據術前傷椎 X 線及 CT,傷椎椎弓根螺釘擰入的方向要略偏向于骨折未累及的椎體部分。若爆裂性骨折合并有神經癥狀的患者，行椎板減壓術，將減壓的骨質行后外側植骨。若硬膜囊破裂，行縫合修復或以游離的脂肪修復。連接略過度預彎的雙側側棒，傷椎與鄰近正常椎間隙的椎弓根釘行略加壓或原位固定，損傷的椎體之間撐開，恢復正常的脊柱序列。若傷椎椎弓根間距增寬，回壓傷椎椎弓根釘，連接橫連固定，恢復正常椎弓根間距。若椎體明顯壓縮，經傷椎椎弓根行椎體撬撥后，壓縮的椎體骨質可松動，利于復位。C 形臂 X 線透視后，椎體的高度和脊柱序列復位滿意。沖洗切口，置引流管，逐層縫合切口。術后應用抗生素預防切口感染，24 ~ 48h 內拔除切口引流管，術后 2d 床上進行腰背部肌肉及雙下肢功能練習，術后 6 周過伸位腰圍保護下限時下床行走活動。術后 3 個月，去除腰圍，加強腰背部肌肉功能鍛煉。
1. 4 統計學方法： 本組研究采用 SPSS17. 0 統計學軟件進行數據處理分析，以 P<0. 05 差異具有統計學意義。
2 結 果
本組患者手術順利，術中未出現傷椎椎弓根螺釘松動、螺釘誤旋入椎管內及椎弓根骨折等并發癥。42例患者全部行 12 個月 ~ 23 個月隨訪，平均 16. 1 個月。手術前與手術后 1 周傷椎壓縮百分比值、傷椎后凸 Cobb 角和 CT 掃描后椎管占位率存在顯著差異（ P<0. 05） ,具有統計學意義，術后 1 周及術后 12 個月隨訪，傷椎壓縮百分比值、傷椎后凸 Cobb 角和 CT 掃描后椎管占位率無顯著差異（ P>0. 05） ,無統計學意義（ 見表 1） .依據 ASIA 分級法，A、E 級患者神經功能無明顯變化，B-D 級神經功能均有 1 ~ 2 級以上的恢復。其中 B 級2 例，（ 改善1 級） ,C 級13 例（ 改善1 級4 例，改善 2 級 9 例） ,D 級 22 例，全部恢復正常。4 例ASIA E 級患者腰部無疼痛?！?】
典型病歷： 患者種某，男性，47 歲。T2 椎體爆裂性骨折伴不完全截癱癱，按 ASIA 分級為： B 級，有馬尾神經損傷癥狀。影像學檢查顯示： 傷椎壓縮百分比值約 70%,傷椎后凸 Cobb 角 35 度，椎管占位率 75% 以上。處理方法，后路短節段加傷椎椎弓根螺釘內固定，后外側植骨融合。術后椎體前緣高度恢復 95%,后突畸形完全恢復，椎管內骨塊大部分復位，術后 12 個月，神經功能恢復至 ASIA 分級 D 級（ 典型病例術前及術后 1 周腰椎 X 線片及傷椎 CT 見圖 1、2、3、4） .3 討 論==脊柱骨折約為全身骨折的 5% ~6%,其中以胸腰段骨折為較常見的損傷。在胸腰段，脊柱為胸椎后凸及腰椎前凸的交匯轉接區，椎小關節由冠狀面向矢狀面逐漸轉換，屈伸活動度逐漸增加，而軸向旋轉逐漸減少，加之椎體缺少肋骨的限制及保護作用，這種椎體運動方式和解剖結構的改變，使應力集中于胸腰段脊柱，約 50% 的椎體骨折和 40% 的骨折合并脊髓損傷發生在 T11 ~ L2 節段[1].
脊柱骨折后，傳統后路切開復位椎弓根螺釘釘內固定術是目前治療胸腰段椎體骨折的常用術式。經椎弓根螺釘達到椎體的三柱固定，便于修復后部損傷的結構，能使骨折較好復位[2].胸腰椎骨折傳統跨傷椎復位內固定，近期臨床效果滿意，但遠期仍有螺釘松動、退出，釘棒彎曲斷裂，傷椎高度丟失繼發性出現脊柱后凸畸形或遲發型神經損傷等并發癥。
近年來，應用附加傷椎椎弓根的三椎體 6 釘固定，研究表明，其生物力學及臨床療效較二椎體 4 釘更具優勢[3].另外，椎弓根可提供大于 60% 的抗拔出力和80% 的抗旋轉強度，而椎體內松質骨僅提供 15% ~20% 的抗拔出力[4].這為應用傷椎椎弓根螺釘治療胸腰椎骨折提供可行性依據。
我們在應用傳統跨傷椎固定的基礎上附加傷椎螺釘固定，其優點如下： ①傷椎置釘使內固定物的應力分布更優化，增加對椎體內固定的穩定性。②避免了對正常椎間盤的牽張，利于傷椎椎體高度和形態的恢復。③可協助骨折復位，其作用使傷椎復位后更符合內固定力學原理，④骨折提供三點固定后，可降低內固定系統的“懸掛”效應和“平行四邊形”效應，降低后凸畸形的發生率。⑤縱向撐開的力量，前縱韌帶、后縱韌帶的牽張及纖維環的夾板作用，對傷椎起到縱向提拉及向心夾擠作用，可間接復位。⑥擰入傷椎椎弓根螺釘，可產生直接向前推頂力量及對塌陷終板的直接撬撥力量，可直接復位。
對胸腰椎骨折，應用附加傷椎椎弓根螺釘固定的適應證： 單一胸腰椎骨折，Denis 分型為 B 型，損傷椎體一側或雙側椎弓根完整，椎體的下終板和下半部無爆裂，適合行傷椎螺釘固定。筆者認為，是否應用傷椎椎弓螺釘，需要綜合考慮，骨折塊進入椎管內比率，后縱韌帶完整程度，突入椎管內的骨塊有無翻轉，椎弓根的完整性，椎體的負荷分配，有無前脊髓損傷。
在手術治療過程中應注意以下操作要點： ①手術前患者取俯臥位、腰背部伸展位，在傷椎棘突處加以適當外力，前后縱韌帶，纖維環等結構張力作用可達到部分間接復位，部分恢復脊柱的序列。②術中 C 行臂 X線透視定位，避免定位錯誤。行傷椎椎弓根螺釘的置入時，應依據術前 CT 評估或術中 C 形臂 X 線透視反應傷椎的情況，椎弓根螺釘置入的方向應略偏向較完整部分的椎體。③胸腰椎骨折多累及上終板，當椎弓根無骨折時，可經過椎弓根對上終板進行直接撬撥復位。④術中傷椎置入椎弓根螺釘后，以其作為支點，安裝略過度預彎側棒，起到矯枉過正的作用，可更好的恢復脊柱的序列。⑤傷椎與鄰近正常椎間隙的椎弓根釘行略加壓或原位固定，保護正常間盤，損傷的椎體之間撐開，恢復椎體高度，但避免過度撐開，可致損傷韌帶或產生神經癥狀。
參考文獻：
[1] 榮國威，王成武，王滿宜，等。 骨折[M]. 第 1 版。 北京： 人民衛生出版社，2004. 738.
[2] 李長青，羅剛，周躍，等。 微創三節段經皮椎弓根螺釘內固定選擇性治療胸腰椎骨折[J]. 第三軍醫大學學報，2009,31（ 22） : 2284 ~ 2287.
[3] 葛云林，盧一生，潘兵，等。 傷椎單側與雙側置釘治療胸腰椎骨折的近期臨床觀察[J]. 頸腰痛雜志，2010,31（ 03） :229 ~ 230.
[4] 趙瑞林，劉加元，張成亮，等。 傷椎置釘短節段固定并植骨治療胸腰椎爆裂骨折[J]. 創傷外科雜志，2013,15（ 1） :72.
