妊娠期糖尿病 \\(GDM\\) 是指妊娠前糖代謝正常 , 妊娠期才出現的糖尿病 , 是一種慢性的代謝異常病癥。糖尿病孕婦中90% 以上為 GDM。GDM 發生率世界各國報道從 2.9% 升高到 8.8%~14.0%, 我國發生率 1%~5%, 近年有明顯增高趨勢。
GDM 是日后婦女發展為代謝性疾病 , 糖尿病及心血管疾病的早期預警［1］。到目前為止仍有人認為 , 胎兒娩出后 GDM 血糖能夠恢復正常。所以 , 我國極其缺乏對 GDM 產婦產后血糖的管理和監測 , 缺乏重視度 , 缺乏對這方面的研究。美國糖尿病協會 \\(ADA\\) 提出倡導 , 在妊娠婦女產后 6 周左右應重新對其進行糖尿病的分級 , 也要密切觀察嬰兒血糖情況 , 以便早發現糖耐量異常者及早治療［2］。有 GDM 病史是產后多年發生心血管疾病的高危因素 , 如肥胖、高血壓、高血脂、2 型糖尿病 \\(T2DM\\) 以及早期血管功能紊亂等典型心血管疾病。Retnakaran 等［3］對 15 例未達到 GDM 診斷標準的妊娠期葡萄糖耐量異常 \\(IGT\\) 婦女 , 產后嚴密監測 , 跟蹤隨防 4~6年。監測結果為15例婦女中每年發生糖尿病的幾率為5.08%。
因此 , 發生糖尿病的重要危險因素之一也包括妊娠期 IGT。
所以 , 不僅要重視疾病的治療 , 長期的產后監測、隨訪是至關重要的 , 也是對公共衛生事業的巨大挑戰。
目前已經對 GDM 其危險性有所認識 , 但對其產后監測、管理存在的一些問題主要有以下幾方面 ：① GDM 的產后管理與糖尿病診治分別由不同部門進行。② GDM 與日后發展為糖尿病的時間間隔較長。③只關注胎兒的結局 , 對母兒以后的關注不足。④監測防止 IGT 發展為 GDM, GDM 發展為T2DM 還需要做很多方面工作 , 首先懷孕產婦要多了解有關妊娠期糖尿病的相關知識 , 做到妊娠期咨詢、合理飲食、產前了解分娩時注意事項、學習產后新生兒及自我護理、產后定期監測血糖、長期隨訪等。要做到這些就需要多學科聯合指導 , 包括有產科醫生、新生兒醫生、內分泌科醫生、營養師等 , 多學科的重視 , 才會更有效的預防 GDM 婦女產后發生糖尿病。隨著醫療水平日益發展 , 優生優育管理力度的加強 ,對 GDM 婦女產后管理的研究也日漸增多 , 這種問題狀況也有所改變。本院社區自評為全國標準化社區以來對妊娠期糖尿病婦女加強了產后管理 , 現總結如下。
1 產褥期管理
1. 1產后早期教育 \\( 產后 1~3 d\\)由負責產后訪視的婦科醫生入戶指導。包括 ：①注意休息和適當飲食 , 預防感染。②嚴格控制體重。③選擇合理的避孕方式。④盡量母乳喂養。⑤告知患者發生糖尿病和心腦血管的幾率增大 , 風險性高。⑥產后嚴密監測血糖情況 , 可口服葡萄糖耐量試驗 \\(OGTT\\), 靜脈采血。
1. 2血糖監測監測空腹血糖 , 餐后 2 h 的血糖 , 睡前血糖 ,同糖尿病患者。
1. 3產后晚期教育\\(產后6~12 周\\) 繼續嚴密監測血糖、尿糖、尿酮體變化 , 需進一步強化。① 75 g OGTT 篩查。②計算體質量指數 \\(BMI\\)。③血壓監測。
2 隨訪
無高危因素的產后婦女 , 若 OGTT 檢查正常 , 就可以每3 年檢查 1 次 OGTT 。對于存在高危因素的產后婦女 , 即使OGTT 篩查為正常 , 也應每年進行 1 次 OGTT 檢查 , 2 次空腹血糖的檢查。若產后 OGTT 檢查結果為 IGT, 就需每 3 個月隨訪 1 次。
2. 1產后血糖檢查產后應繼續檢查空腹血糖 , 應用廣泛、穩定性強、容易操作、可重復性強。在產后 6 周時行 75 gOGTT 篩查 , 糖化血紅蛋白 \\(HbA1c\\) 的檢測 , 對臨床診斷有一定意義, 目前, 但還不能做為GDM產后血糖監測的篩查指標,更不建議測量隨機血糖作為診斷標準［4］。
2. 2糖尿病有關危險知識宣教GDM 是T2DM 的危險因素,許多研究者都已認同 , 但仍然缺乏足夠的重視。因此 , GDM產后干預的重要內容是提高公眾對 GDM 發展成 T2DM 危險性的認知和接受程度［5］。GDM 進展為糖尿病的危險因素有：①糖尿病家族史。②妊娠期、產后的空腹血糖、餐后血糖均高。③產后體質量增加及向心性肥胖。④妊娠 20 周前診斷GDM。⑤產后胰島素抵抗及胰島 β 細胞功能不足。⑥年齡>40 歲。
2. 3改變生活方式影響 GDM 至 T2DM 的發展 , 方式之一是改變生活方式。醫學營養治療也是阻止糖尿病發展及GDM 產后管理的一項重要內容［6］。一般根據不同患者的需求、意愿、身體狀況、病情 , 制定營養計劃。非母乳喂養的婦女產后熱量攝入為 104.6 kJ/\\(kg·d\\), 母乳喂養的婦女產后熱烈攝入為 113~125 kJ/\\(kg·d\\), 還要多吃富含粗纖維的食物 ,多吃谷物、蔬菜、水果、豆類、低脂奶、全麥面包等。有規律的進行運動也很重要 , 如騎車、爬樓、散步均是較好的運動方式［7］, 是防止糖尿病發生的重要措施。
2. 4產后避孕及母乳喂養的指導由于 GDM 婦女處在生育年齡 , 故避孕也是產后干預的一個方面。有效避孕可以阻止發生 GDM, 也可以降低產后 T2DM 的風險。其避孕方法有放置宮內節育器、避孕套避孕、避孕藥物避孕、哺乳期避孕 ,安全期避孕有等。哺乳期避孕適用于產后立即哺乳的婦女 ,一般產后 6 個月內避孕效果較好 , 但也存在局限性 , 可靠性也有待于進一步研究。宮內節育器的放置更適合于有高危因素的婦女采取的避孕方式。對有糖尿病家族史的新生兒 , 母乳喂養不但對寶寶是有益處的 , 而且對母親也有好處。有研究表明 , 哺乳可以增加能量消耗 , 特別是糖的消耗 , 不僅能預防肥胖 , 還能有效降低產后血糖。母乳喂養超過 3 個月以上的兒童其發生肥胖、糖尿病的幾率明顯降低。
總之 , GDM 不僅關系到婦女本身而且關系到新生兒的健康狀況。為了降低 GDM 婦女產后發生 T2DM 及心腦血管疾病的幾率 , 有 GDM 病史的婦女產后需做到以下幾點 ：①產后做到準確合理檢測血糖情況 , 及時發現異常 , 明確是否需要服用降糖藥。②加強鍛煉 , 選擇合適的生活方式。③堅持母乳喂養 , 合理避孕。④減少慢性疾病的發生風險及再次妊娠發生 GDM 的風險。
參 考 文 獻
［1］ Madarász E, Tamás G, Tabák AG, et al. Carbohydrate metabolismand cardiovascular risk factors 4 years after a pregnancy complicatedby gestational diabetes. Diabetes Res Clin Pract, 2009, 85\\(2\\):197-202.
［2］ Zinman B, Gerich J, Buse JB, et al. American Diabetes Association.Standards of medical care in diabetesdiabetes-2010. Diabetes Care,2010, 33\\(Suppl 1\\):S11-S61.
［3］ Retnakaran R, Shah BR. Abnormal screening glucose challenge testin pregnancy and future risk of diabetes in young women. DiabetMed, 2009, 26\\(5\\):474-477.
［4］ 戚本華 , 張燕軍 , 肖本熙 , 等 . 妊娠期糖代謝異常孕婦的產后隨訪研究 . 第 13 屆全國臨床營養學術會議 , 2011:127.
［5］ 胡蘭英 , 李莉 . 妊娠期糖尿病患者的護理 . 中國臨床護理 ,2013, 5\\(4\\):325.
［6］ 孫宇 , 趙紅 . 生活方式干預預防妊娠期糖尿病的現狀研究 . 中華護理雜志 , 2013, 48\\(8\\):753.
［7］ 趙國斌 , 朱明慧 , 鄺鑒鑾 . 飲食和運動干預對妊娠期糖尿病血糖調控的療效觀察 . 河北醫學 , 2013, 19\\(7\\):1057.
