宮內節育器\\( intrauterine device，IUD\\) 具有安全、有效、簡便及經濟等優點，是目前我國已婚育齡婦女最常用的一種避孕措施。占全世界使用宮內節育器避孕人數的 87%［1］。伴隨 IUD 的廣泛使用，因粘連、殘留、嵌頓或穿出子宮等造成取器困難或放置時子宮穿孔甚至盆、腹腔臟器損傷也時有發生，嚴重影響患者的身心健康［2］。宮、腹腔鏡的問世并很快廣泛應用于臨床后，為困難環的診治另辟新徑，并為此類患者帶來福音?，F就近 3 年我院收治的 16 例困難環的患者臨床資料及宮、腹腔鏡在其中的應用效果分析報告如下。
1 資料與方法
1． 1 一般資料 我院 2011 年 4 月 － 2014 年 4 月共收治本院門診或外院經常規取環失敗及經超聲、攝片、宮腔鏡等檢查擬診的困難環\\( IUD 嵌頓、殘留、斷裂或異位及節育器位置正常而宮頸緊致 IUD 取出困難者\\) 共 16 例。其中有 14 例至少有一次常規取環失敗史。年齡 24 ～ 65 歲，IUD 的放置時間為 6個月至 35 年，其中絕經婦女 5 例，絕經時間 8 個月 ～ 15 年。16 例中有產后哺乳期放置者 4 例，人流術后放置 3 例，取環術后放置 1 例，經凈 3 ～7 d 放置 6 例，余具體放置時間不詳。
1． 2 術前準備 入院后常規詢問上環史\\( 上環時間、年限、IUD 的類型及上環當時狀況\\) ，并據情況完善 B 超及攝片檢查，明確 IUD 的形態及其與子宮的相對關系，排除體內無環狀況。行婦科檢查排除生殖道炎癥及畸形，查血常規、免疫四項、凝血四項、生化常規及心肺功能檢查，以排除手術禁忌證。絕經后婦女術前還需排除口服雌激素的禁忌證。安排住院手術時機: 絕經前月經規則者在經凈后 3 ～7 d，絕經婦女及陰道不規則出血者不受時間限制。已排除宮外異位于盆腹腔的絕經后婦女在術前 1 周口服補佳樂，每天 1 次，每次 2 mg; 所有患者術前均陰道擦洗 2 d，除 4 例已確診 IUD 穿透子宮壁全層異位于盆腹腔者，術前晚均舌下含化米索前列醇0． 2 mg，同時陰道后穹窿置米索前列醇 0． 2 mg。
1． 3 手術方法
1． 3． 1 宮腔鏡檢查 對盆腔超聲及盆腹腔攝片排除 IUD 穿透子宮壁全層而異位于盆腹腔者均需行宮腔鏡檢查。檢查時取膀胱截石位，外陰陰道消毒后，探針探明宮腔方向及深度，同時捕捉探針與 IUD 的金屬摩擦感，擴宮器擴宮頸 6 號以上，置入宮腔鏡依次探查宮頸、宮腔形態，子宮內膜及雙側輸卵管開口情況，觀察 IUD 的形態及其在宮腔的位置、嵌頓部位、范圍，必要時反復輕刮宮腔內膜，暴露節育環狀況，再決定取器方法。
1． 3． 2 經宮腔鏡取環 靜脈全麻下取膀胱截石位，常規消毒外陰陰道、宮頸，置入宮腔鏡手術器械: \\( 1\\) 對位置正常、嵌頓較淺、形態完整的圓形、宮形及三角形節育器，在宮腔鏡直視下，經操作孔插入異物鉗，夾住游離端，以勾取法和宮腔鏡一起退出子宮腔。\\( 2\\) 嵌頓于子宮肌層較深的圓形或宮形 IUD，牽拉困難時，可剪斷環再抽取，抽取時注意環絲斷裂及環絲縮回后導致子宮壁 IUD 穿孔可能。\\( 3\\) 宮腔殘留的斷裂后微小金屬 IUD 環絲及部分嵌頓于子宮壁的“T”型環或母體樂，可用微型取環鉗在宮腔鏡下取出或血管鉗夾出。\\( 4\\) 術前超聲提示 IUD 位于子宮壁層而術中宮腔鏡下未見環者，可用刮匙搔刮宮腔，對于嵌頓較深，搔刮后仍不見 IUD 者，在超聲定位下用環形針狀電極切開 IUD 表面的子宮內膜及淺肌層，用異物鉗夾取。取環后，再次置入宮腔鏡體，排除損傷、出血及殘留。術后應用抗生素，出血者加用縮宮素及止血劑。
1． 3． 3 經宮腔鏡取環 若術前經攝片等檢查提示 IUD 已穿透子宮壁全層，異位于盆、腹腔內，可單獨行腹腔鏡取器?；颊呷“螂捉厥?，氣管插管全麻下，建立氣腹，置入鏡頭及操作器械。探查盆腹腔找到 IUD，分離 IUD 與周圍組織的粘連并取出。腹腔鏡可同時對粘連分離創面進行止血處理。
1． 3． 4 宮、腹腔鏡聯合取環 對于嵌頓子宮肌壁較深，已部分穿透子宮漿膜層者，行宮、腹腔鏡聯合取器。腹腔鏡可同時對子宮壁取環創面進行修補。
2 結果
除 1 例外院取環致腸管損傷急轉我院及 1 例異位于肝膽區并與周圍組織致密粘連而中轉開腹外，余 14 例均成功在腔鏡下取出，無并發癥發生。同時發現宮腔病變 2 例，1 例為子宮內膜息肉，另 1 例為粘膜下子宮肌瘤，術后均經病檢證實。
2． 1 困難環診斷方法 多無明顯的臨床表現及體征。16 例中僅 2 例是因月經量多、經期長而取環失敗，5 例因絕經而要求取環失敗，2 例因帶環妊娠人工流產同時行取環失敗，3 例因有生育要求而取環失敗，4 例體檢時超聲提示環位置異常而取環失敗，其中 1 例系在外院剪斷抽絲取環，術后攝片示子宮壁強回聲，疑為環斷裂并殘留。以上均經盆腔超聲、盆腹腔攝片或宮腔鏡檢查，擬診為困難環。
2． 2 IUD 異位及嵌頓類型 圓形環 8 例，宮形環 3 例，三角形環 1 例，T 形環 2 例，母體樂 1 例，螺旋狀環斷段 1 例。
2． 3 環取出情況 \\( 1\\) 宮腔鏡取出 11 例，其中 2 例為形態、位置均正常的環，1 例為螺旋狀的環斷段，其余為不同程度嵌頓于子宮壁的 IUD。\\( 2\\) 腹腔鏡取出 2 例，1 例為游離于道格拉斯腔的帶尾絲 T 形環，另 1 例為包裹在腸管、網膜間隙的圓形環。\\( 3\\) 宮、腹腔鏡聯合取出 1 例，為異位于子宮壁并部分穿透子宮漿膜層的三角形環。\\( 4\\) 中轉開腹取環 2 例，1 例為IUD 與周圍組織粘連嚴重，另 1 例為外院取環致腸管損傷，鏡下無法修補。
3 討論
3． 1 困難環的成因 \\( 1\\) 子宮瘢痕、畸形、傾屈過度致宮腔方向判定不清，使宮內節育器部分嵌入子宮肌層，甚至子宮穿孔或傷及盆腔內其他臟器。\\( 2\\) 宮腔操作致子宮內膜不同程度受損后及哺乳期或其他子宮不利條件下放置 IUD，易致 IUD逐漸異位到宮腔外［3］。本文有 3 例人流術后直接放置，1 例取環后直接放置，4 例在哺乳期放置 IUD。\\( 3\\) IUD 過大刺激子宮內膜使其局部缺血壞死，子宮收縮造成 IUD 移位、嵌入子宮壁或宮腔外，本文 5 例絕經后患者由于子宮萎縮，節育器相應過大，易致嵌頓或易位。\\( 4\\) 子宮炎癥時放置 IUD，也易致IUD 嵌頓或易位。\\( 5\\) 取器困難時反復多次盲目勾取，致 IUD變形、嵌頓、斷裂甚至部分殘留，少數還發生嚴重并發癥［4］，本文 1 例外院取環致腸管損傷，還有 1 例為螺旋狀環斷段。
3． 2 困難環的診斷 患者一般無明顯的臨床表現及體征，多有取環困難史。結合病史及必要的輔助檢查，如超聲、攝片、宮腔鏡等多可確診［5］，本文 16 例患者中有 14 例至少有一次取環困難史。僅有 2 例有月經過多及經期延長癥狀。
3． 3 宮、腹腔鏡在診治困難環上優越性 傳統取環法具有盲目性。應用宮腔鏡可直觀 IUD 在宮腔內的形態和位置，從而采取相應取環方法，提高困難環取出成功率，減少盲取對患者造成不必要的身心損傷，同時還能發現宮腔內的病變。宮腹腔鏡聯合可取出異位于子宮漿膜下或游離于盆腹腔的 IUD，腹腔鏡直視下取異位 IUD，直觀、創傷小，能仔細分離黏連及處理相關并發癥，同時還可發現盆腔內病變。術后恢復快，并發癥少，患者痛苦小。因此宮、腹腔鏡在困難環的診治中越來越呈現首選地位。本文 16 例困難環用宮、腹腔鏡成功取出 14例。
綜上所述，對于困難環，只要熟練掌握宮、腹腔鏡的操作規范，可大大降低取環失敗率及術后并發癥［6］，有利于選擇IUD 避孕女性的身心健康，也有利于計劃生育工作的順利開展。由于宮腹腔鏡的普及，在基層醫院可作為困難取環術的首選措施。但筆者認為應重在預防，阻斷困難環的形成。為此，應熟練掌握節育器放置和取出的操作規范，要適時、適號和正確放置。已絕經婦女應在停經半年左右，生殖器官未明顯萎縮時取出。人流、取環、產后等宮腔操作后，應待子宮內膜充分修復后再放置 IUD。異常子宮如瘢痕畸形，應辨清宮腔方向再放置。合并子宮炎癥者應控制炎癥后再放環。同時還要向使用 IUD 的婦女進行宣傳及健康教育，囑其定期隨訪。
【 參 考 文 獻 】
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