頭孢哌酮舒巴坦鈉系衛生部規定的“限制性使用類”抗菌藥，使用須有嚴格的適應證，有關文獻報道使用該藥有一定的不良反應[1-2].但近期抗菌藥用量統計分析中發現，該藥在我院抗菌藥的使用量居于前位，這可能與革蘭陰性桿菌對抗生素產生多重耐藥日益增高的現況下，頭孢哌酮/舒巴坦有較好的抗菌作用有關[3].該藥在我院用量較大，與其他醫院有共同之處[4].為了分析臨床合理用藥，筆者對 2011 年 9 月份用量較大的 3 個科室---A、B、C 科的歸檔病案進行回顧性調查分析。

1 資料與方法

1. 1 臨床資料 我院 2011 年 9 月臨床 A、B、C 三個科室的歸檔病案，手工查閱及統計，其中 A 科室73 份、B 科室 28 份、C 科室 11 份。C 科均為非手術患者使用，A、B 科均有手術患者用藥與非手術患者用藥病例。

1. 2 分析方法 設計調查表，統一標準，對抗菌藥物使用時的給藥指征、給藥時機、溶媒、聯合用藥及給藥方法等進行統計分析。

2 結 果

2. 1 選擇科室的合理性 選擇頭胞哌酮舒巴坦注射液用量較大的 3 個科室 A、B、C 作為分析對象，手術患者 55. 36%及非手術患者 44. 64%,兩者偏差不大。見表 1.

2. 2 從用藥指征、給藥時機等方面分析 3 個科室使用頭胞哌酮舒巴坦注射液 64. 3% 有用藥指征，95% 給藥時間及用藥方法正確，96. 4% 所選擇的溶媒是正確的。見表 2、表 3.

3 討 論

3. 1 合理用藥方面

3. 1. 1 用藥指征明顯 3 個科室使用頭胞哌酮舒巴坦注射液的患者中，64. 3% （ 見表 2、表 3） 的患者有用藥指征。尤其是科室 B,28 例患者中 24 例有用藥指征，用藥指征高達 85. 7%.

3. 1. 2 給藥頻次合理 在給藥方法上，C 科全部病歷與 B 科大部分病歷均能依據該藥的藥代動力學特征采用一日給藥 2 次的方案，給藥頻次恰當，使藥物有效血藥濃度能較長期保持，持續發揮抗菌療效。

3. 1. 3 預防性用藥時機合理 衛生部規定的抗菌藥臨床用藥指南明確要求，預防性用藥的時機為術前0. 5 ~ 2 h,該藥雖不作為圍手術期預防用藥的推薦藥物，但所抽查的病例中用于預防用藥時機把握較好，A與 B 科患者的使用絕大多數符合這一要求，占全部預防性用藥患者的 95%,僅有 2 例在術前超過 2 h 給藥，占 5%.

3. 1. 4 溶媒選擇合理 在本次調研中使用該藥的96. 4% （ 見表 2、表 3） 患者使用 0. 9% 氯化鈉注射液作為溶媒，符合藥品說明書的要求。頭孢哌酮鈉鹽極易溶于水，pH 值為 4. 5 ~ 6. 5,因此該藥與 pH 值較低的溶媒混合時，隨著混合溶液的 pH 值降低可使部分頭孢哌酮游離出來，從而產生混濁或沉淀，影響療效，選用pH 為 7 的氯化鈉注射液作為溶媒可避免主藥頭孢哌酮的游離、減少藥物吸收量及降低療效。

3. 1. 5 C 科用藥合理 C 科使用該藥的患者較少，這對于有較多患者長期用藥并有一定耐藥性的科室能慎重選擇使用該藥，減少用藥患者值得提倡，在上述用藥的溶媒選擇、給藥頻次方面 C 科的用藥均合理，此外在抗菌藥聯用方面，該科也比較謹慎，聯用例數較少且聯用藥物合理。

3. 2 不合理用藥

3. 2. 1 非手術患者

3. 2. 1. 1 用藥指征不明確 A 科在盆腔炎和流產后的患者中應用頭孢哌酮舒巴坦鈉，但缺少病原學培養，C 科在肺炎與支氣管肺炎患者中經驗性使用。藥師認為治療性用藥病原體證據不足，缺乏藥敏支持，過度依賴經驗用藥，如 C 科，編號 10（ 男，80 歲） ,診斷為“肺炎、慢性支氣管炎”,入院后在痰培養出正常咽部菌群后將頭孢他啶更換為該藥3. 0 g,2 次/d,聯合莫西沙星治療 8 d.建議規范化送檢并根據病原體及耐藥菌檢測結果選藥，盡量在經驗性用藥的基礎上兼顧檢測結果。頭孢哌酮舒巴坦為三代頭孢與 β 內酰胺酶抑制劑的復合制劑，適用于產 β 內酰胺水解酶，而對普通 β 內酰胺類抗菌藥耐藥的細菌，在沒有病原學依據的前提下首選該藥欠妥。

3. 2. 1. 2 給藥方法不合理 頭孢哌酮舒巴坦鈉在婦科感染性疾病的治療中療效較好[5],但我院 A 科在非手術患者治療中給藥方法不合理，病歷中全部采用頭孢哌酮舒巴坦鈉4. 5 g 每天1 次靜滴的給藥方法，而該藥的消除半衰期短，屬于時間依賴性抗菌藥，其在體內的殺菌作用主要取決于藥物在血與組織中的濃度維持在最低抑菌濃度（ MIC） 以上的時間，與藥物峰濃度關系不大，其用藥原則是縮短給藥間隔時間，減少單次用量，多采取一日 2 次給藥的方案。

3. 2. 2 手術患者 抽查使用該藥的手術病例均為圍手術期預防性用藥，現依據外科圍手術期抗菌藥使用指導原則進行分析，存在如下方面問題。

3. 2. 2. 1 用藥指征不明確 A 科使用該藥手術病例均為剖宮產手術，根據創傷和外科手術的切口分類標準，剖宮產手術屬于Ⅱ類切口手術，剖宮產手術切口表面以革蘭陽性球菌（ 葡萄球菌） 為主，深部以革蘭陰性桿菌（ 如大腸埃希菌） 、腸球菌及厭氧菌為主，擇期剖宮產手術首選第一代頭孢菌素作為預防用藥，術中如手術時間較長及進行宮腔紗條填塞的剖宮產手術、產后出血等，可選擇第一代或第二代頭孢菌素加用甲硝唑或單用頭孢西丁，對 β-內酰胺類過敏者，可選用克林霉素預防葡萄球菌感染，選用氨曲南預防革蘭陰性桿菌感染[6].其他 A 科手術也是以葡萄球菌、革蘭陰性桿菌、厭氧菌為主，推薦選擇頭孢唑啉、頭孢呋辛等作為預防用藥，因而本院 A 科手術病歷出現頭孢哌酮舒巴坦存在選藥不適宜。B 科分別用于開放性骨折、閉合性骨折及內固定物取出術中預防性使用以及部分外傷后感染的治療性用藥，其中閉合性骨折及內固定物取出術是Ⅰ類切口手術，在預防用藥指針上應加以控制。此外，一般 B 科手術最易引起 SSI 的病原菌為金黃色葡萄球菌、凝固酶陰性葡萄球菌，若需預防用藥宜選擇頭孢唑啉或頭孢拉啶，亦無使用頭孢哌酮舒巴坦的必要。

3. 2. 2. 2 給藥時機不合理 調查發現 B 科 11 例手術患者中，90. 91%做到切皮前0. 5 ~2 h 內這一合理的首次給藥時機，僅有 1 例為術后給藥。A 科無論是切皮前 0. 5 ~2 h 內（ 56%） 還是術后返回病房后（ 40%） 首次給藥都與《剖宮產手術圍手術期預防用抗菌藥物管理實施細則》中提倡的“預防用藥時機，一般應在鉗夾臍帶后立即靜脈應用抗菌藥物”不符合。如 A 科，編號 20（ 女，38 歲，91 kg） ,入院行“剖宮產”,術后給予該藥 4. 5 g,2 次/d,聯合甲硝唑用藥 7 d,此為Ⅱ類清潔-污染手術，可以預防性使用抗菌藥，但該手術預防切口感染的最佳用藥時機術前 0. 5 ~2 h 已過，術后給藥效果不佳。

3. 2. 2. 3 給藥方法不合理 在 10 例 B 科圍手術期預防用藥病歷中頭孢哌酮舒巴坦鈉的單次劑量均為 3. 0g,其中 4 例選用 250 ml 的溶媒，6 例選擇 100 ml 的溶媒。A 科圍手術期預防用藥病歷中頭孢哌酮舒巴坦鈉的單次劑量為 3. 0 g 和 4. 5 g,均選用了 0. 9% 氯化鈉注射液 250 ml 作為溶媒，然而為保證 30 min 滴完以達到有效濃度，預防用藥時溶媒體積一般不應超過 100ml,此外用藥劑量較推薦的劑量相比也存在用量偏大的問題。

3. 2. 2. 4 用藥療程不合理 短程預防用藥，擇期手術結束后不必再用，若患者有明顯感染高危因素，或應用人工植入物時，可再用一次或數次至 24 h,特殊情況可延長至 48 h[7].因此本次調研將用藥天數超過 2 d 的判定為不合理。因而計算出 A 科和 B 科的療程不合理率分別達到 84% 和 83%,如 A 科，編號 20（ 女，38歲，91 kg） ,入院行“剖宮產”,術后給予該藥 4. 5 g,2次/d,聯合甲硝唑用藥 7 d.

3. 3 不合理用藥原因分析 在我院 9 月份的頭孢哌酮舒巴坦鈉使用金額、使用量及 DDDs 均處于第 1 位，分析導致用量大的原因如下。

3. 3. 1 過度依賴抗菌藥預防感染 對于Ⅰ類清潔切口手術，手術時間短、創傷不大，未使用人工材料或裝置，亦無糖尿病、營養不良、免疫低下或高齡等感染高危因素，只要嚴格執行無菌操作，抗菌藥無需使用，而臨床存在過度依賴抗菌藥物的現象，如 B 科，編號 14（ 女，63 歲，71 kg） ,入院行“腘窩囊腫切除術”,術前0. 5 h 給予該藥 3. 0 g,術后 3. 0 g,2 次 / d,用藥 4 d,參照以上，該患者抗菌藥可以考慮不用。

3. 3. 2 預防用藥時抗菌藥品種選擇不當 某些特殊條件下需要預防性應用抗菌藥的手術在選擇藥物時要根據手術部位的常見病原菌、患者病理生理狀況、抗菌藥物的抗菌譜、抗菌藥物藥動學特點、抗菌藥物不良反應等綜合考慮，原則上應選擇相對廣譜、效果肯定、安全及價格相對低廉的抗菌藥物，而臨床并非如此，如 B科，編號 27（ 男，76 歲，58 kg） ,入院行“包快切除術”,術前 0. 5 h 給予該藥 3. 0 g,術后 3. 0 g,2 次/d,用藥 3d.該手術為Ⅰ類清潔切口，手術時間短、創傷不大，未使用人工材料或裝置，亦無糖尿病、營養不良、免疫低下，考慮高齡這一感染高危因素，故預防性應用抗菌藥，但一般 B 科手術最易引起 SSI 的病原菌為金黃色葡萄球菌、凝固酶陰性葡萄球菌，若需預防用藥宜選擇頭孢唑啉或頭孢拉啶，此處抗菌藥可以考慮改為一代頭孢。在本次的調研中，頭孢哌酮舒巴坦針劑的不合理使用主要反映在上述幾個臨床用藥方面，但實質上反映了臨床醫生對抗菌藥基礎知識的疏忽，對該類藥物的抗菌譜、藥效學、藥動學相關知識掌握的不足。

β-內酰胺類與酶抑制劑聯用可以恢復產酶菌對 β-內酰胺類的敏感性，增強抗菌活性，是解決細菌耐藥性問題的重要措施[8].酶抑制劑不僅能夠增強抗菌藥物對產酶菌的抗菌作用，而且擴大了抗菌譜，對產 ESBLs菌株及厭氧菌等也有較強的抗菌作用，因此臨床應用日趨廣泛。

臨床常將其作為經驗用藥甚至預防用藥，但 β-內酰胺類 + 酶抑制劑類復合制劑一般僅用于中、重度感染治療用藥，不應用于預防。對單藥敏感的產 β-內酰胺酶細菌的感染應用 β-內酰胺類與酶抑制劑，或過早應用，不僅可造成資源浪費，還會促進耐藥菌株的產生[9].

有研究顯示，產酶大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌對 β-內酰胺酶抑制劑敏感性顯著降低，應加強管理，對此，在下列方面予以改進。①教育臨床認識到抗菌藥是一把“雙刃劍”,沒有明確指征，應不使用抗菌藥，以免產生細菌耐藥和浪費藥物資源。②對清潔類手術慎重使用抗菌藥預防感染，預防性用藥要嚴格按“抗菌藥物臨床應用的基本原則”規定合理使用，減少頭孢哌酮舒巴坦鈉的使用。③對不同類型的感染應正確選擇正確抗菌藥，能用窄譜的就不用廣譜的； 能用非限制類的就不用限制類的，減少頭孢哌酮舒巴坦鈉的使用。④對預防性用藥要嚴格遵循術前 0. 5 ~2 h 給藥； 對時間依賴性的抗菌藥就應按要求定時給藥； 選擇合適的溶媒、合適的溶媒用量； 用藥療程要恰當，預防性用藥最長不得超過 48 h[10].⑤藥劑科臨床藥師加強對臨床合理用藥的監督指導，必要時進行合理使用抗菌藥講座； 醫院醫務科加強對頭孢哌酮舒巴坦鈉使用情況的反饋、改進與教育。只有通過綜合措施促進抗菌藥物的合理使用，才能保證頭孢哌酮舒巴坦鈉等抗菌藥物治療安全、經濟、有效。

參考文獻

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