消化系統疾病作為一類多發、易復發的慢性疾病,嚴重影響患者身體健康和生活質量,其中消化道潰瘍是消化系統常見疾病之一。隨著醫藥科技的發展,醫療水平的提高,作為新型抑酸藥的質子泵抑制劑,因具有強大抑制 H+-K+-ATP 酶活性、胃酸分泌和殺滅幽門螺旋桿菌的作用而倍受青睞,被廣泛開發并應用于消化性潰瘍、反流性食管炎等與胃酸相關疾病的治療,且取得了顯著療效。此外,質子泵抑制劑還被應用于預防應激性潰瘍及胃手術后上消化道出血,如高齡( ≥65 歲) 、腦出血、嚴重創傷、長期應用胃腸道營養、合并休克或持續性低血壓、嚴重全身感染等人群,預防全身麻醉或大手術后及衰弱昏迷患者胃酸反流所致的吸入性肺炎等。據報道,該類藥物的使用量逐年遞增,且存在過度濫用現象,25% ~70%患者為無適應證用藥,不僅增加了患者經濟負擔,還增加了用藥風險[1-3].因此,為制定安全、有效、經濟、合理的用藥方案,筆者對漯河醫學高等??茖W校第二附屬醫院( 以下簡稱“我院”) 200 份用過質子泵抑制劑的病歷進行分析、點評,以加強我院注射用質子泵抑制劑的監督和管理,減少不良反應,降低用藥風險。
1 資料與方法
1. 1 資料來源
從我院信息系統中抽取 2014 年第一季度藥品銷量“雙十”排名中“奧美拉唑”和“泮托拉唑”使用量前 10 位醫生的病歷 200 份??剖曳植迹?骨科 10 份,普外 30 份,胸外 10 份,肛腸外科 10 份,腫瘤內科 10 份,心內科 40 份,內分泌科 10 份,神經內科 30 份,呼吸消化科 50 份。
1. 2 合理用藥評價方法
本次調研主要參照說明書及文獻[4-7],從藥品用法及用量、適應證、相互作用是否合理等方面進行評估。美國醫院藥師協會( american society of hospital pharmacists,ASHP) 指南[4]規定有以下任何一項高危因素的患者應采取預防措施: ( 1) 呼吸衰竭; ( 2) 凝血機制障礙; ( 3) 多臟器損傷; ( 4) 脊髓損傷;( 5) 腎功能不全和肝功能衰竭。
2 結果
2. 1 質子泵抑制劑合理用藥分析
200 份注射用質子泵抑制劑病歷中,不合理用藥病歷 46份,占 23. 0%.其中,適應證不合理病歷 41 份,占總病歷數的20. 5% ; 用法及用量不合理病歷 2 份,占總病歷數的 1. 0% ; 藥物不良相互作用病歷 3 份,占總病歷數的 1. 5%.
2. 2 典型病例
2. 2. 1 適應證: ( 1) 四肢骨折切開復位內固定術后使用質子泵抑制劑無明確指征: 200 份病例中,1 份鎖骨骨折切開復位內固定術和 1 份跟骨骨折切開復位內固定術病例均為無明確指征使用了質子泵抑制劑。一般手術術后,如不存在術后禁食,不是預防應激性潰瘍的高危因素,不建議術后預防性使用注射用質子泵抑制劑。( 2) 頭部創傷、多處軟組織損傷使用質子泵抑制劑預防應激性潰瘍欠合理: 在抽查的 30 份普外科病歷中 4 例輕度腦損傷患者使用了質子泵抑制劑,其目的是預防應激性潰瘍,但 4 例患者均沒有 SAHP 所涉及的高危因素,不符合預防性使用指標。其中 1 例 28 歲男性患者以“創傷后頭痛、頭暈、惡心、全身多處疼痛”為主訴入院。臨床診斷為“腦震蕩、頭皮挫裂傷、多處軟組織損傷”.醫囑用藥: 0. 9% 氯化鈉注射液 100 ml、注射用泮托拉唑 40 mg 靜脈滴注,2 次/d,屬于無適應證使用注射用質子泵抑制劑。
2. 2. 2 用法及用量: 靜脈用質子泵抑制劑一般為粉針劑,需溶于0. 9%氯化鈉注射液100 ml 后靜脈滴注,但也有使用專用溶媒溶解后靜脈注射的[如注射用奧美拉唑鈉( 奧克) 、奧美拉唑鎂片( 洛賽克) ],而我院奧美拉唑( 上海第一生化制藥,規格: 40 mg/支) 僅供靜脈滴注用,靜脈注射視為不合理用藥。病歷中有一組輸液為 0. 9% 氯化鈉 20 ml、奧美拉唑 40 mg 靜脈注射,1 次/d.供靜脈滴注的藥物不能用于靜脈注射,否則因 pH 較高,引起注射部位強烈刺激,給患者帶來很多不適。
2. 2. 3 藥物相互作用: 抽查結果顯示,心內科對心絞痛、心肌梗死患者行經皮冠狀動脈介入治療術后口服抗血小板藥---阿司匹林腸溶片和氯吡格雷可降低血栓形成的風險,但兩藥聯用增加了上消化道出血風險,同時服用奧美拉唑可預防應激性潰瘍。其中 1 例 50 歲男性患者以“間斷性胸悶 15 年,加重伴心慌、氣喘 10 d”為主訴入院,臨床診斷為“心肌梗死”.
行經皮冠狀動脈介入治療,術后口服阿司匹林腸溶片和氯吡格雷,同時應用 0. 9%氯化鈉注射液 100 ml、注射用奧美拉唑40 mg 靜脈滴注,1 次 / d.近年來研究發現,奧美拉唑與氯吡格雷合用會增加患者心血管不良事件風險[8].氯吡格雷作為一種前藥,在體內主要由 CYP2C19 和 CYP3A4 代謝成活性產物而發揮抗血小板作用,奧美拉唑也經該系統代謝[9].二者合用,奧美拉唑會降低氯吡格雷抗血小板活性,增加復發性心血管事件概率,但泮托拉唑對 CYP2C19 影響小[10-11],故建議對接受氯吡格雷治療且需抑酸干預的患者選用影響較小的泮托拉唑。抽查心內科20 份急性冠狀動脈綜合征或經皮冠狀動脈介入治療病歷,術后有4 例選擇泮托拉唑預防應激性潰瘍,其他 16 例應用奧美拉唑聯合氯吡格雷,增加了血栓不良事件風險。
3 討論
3. 1 用藥適應證
隨著質子泵抑制劑的廣泛應用,其臨床使用存在一些不合理現象,主要表現在無明確適應證用藥。本次調研結果表明,200 份病歷中使用注射用質子泵抑制劑不合理用藥 46 份,合理 154 份,不合格率為 23. 0%.200 份病例中多數病歷為無明確指征用藥,占不合理用藥病歷的 89. 13%( 41/46) .
3. 2 用法及用量
符合應激性潰瘍預防應用的患者應首選口服質子泵抑制劑,口服療效不佳或不能口服時才選用靜脈給藥,且需要選擇適當的溶媒。此外,長期過度使用質子泵抑制劑會導致以下不良反應。
3. 2. 1 增加感染風險: 胃酸具有防御屏障的作用,致使微生物在低 pH 值的胃腸道環境中不易存活,然而過度使用注射用質子泵抑制劑可抑制胃酸分泌,致使胃內病菌不能被殺死而進入腸道,增加呼吸道感染和由艱難梭狀芽孢桿菌、沙門菌、空腸彎曲菌等細菌、寄生蟲和病毒引起的腸道感染風險[12-14]和肺炎。有研究表明,肝硬化患者長期應用質子泵抑制劑致使小腸細菌過度增殖引起自發性腹膜炎[15].
3. 2. 2 影響營養物質吸收: 據報道,過度使用質子泵抑制劑影響維生素 C、維生素 B12[16-17]、鐵[17-18]、鎂[19]、鈣等營養物質的吸收。
3. 2. 3 高胃泌素血癥: 長期服用質子泵抑制劑胃酸分泌受抑制,血漿胃泌素濃度增加,增加鼻息肉[20]、胃癌[21]、結腸癌[22]發生風險。此外,長期應用質子泵抑制劑存在消化系統、神經內分泌系統、感染、過敏、視力降低、意識障礙等不良反應[23-24].
3. 3 藥物相互作用
由于質子泵抑制劑對肝藥酶 CYP 具有高親和力,易造成低酸環境,致使其他藥物的吸收或清除發生改變。如奧美拉唑使地高辛分解為藥效短且活性低的代謝物,極大影響了臨床療效,故服用奧美拉唑期間及停藥后 10 d 內不宜應用地高辛。奧美拉唑使硝苯地平清除率下降 25% ~ 50%,苯妥英鈉清除率下降 15% ~20%[25].據報道,臨床選擇奧美拉唑與抗菌藥物合用時需密切注意對 pH 值的影響,如堿性環境中減少四環素的吸收,使血藥濃度下降; 氨芐西林及酯化物在低酸環境中脂溶性降低,酯結構被破壞; 與阿奇霉素合用增加不良反應發生的風險; 奧美拉唑能抑制酮康唑的吸收,降低血藥濃度等[26].此外,奧美拉唑與氯氮平合用治療精神分裂伴胃潰瘍患者時會降低氯氮平血藥濃度[27].質子泵抑制劑還應避免與華法林、雙氯芬酸或克拉霉素等聯用,以降低不良反應發生率。
綜上所述,為了使質子泵抑制劑能安全、有效、經濟、合理地應用于臨床,醫療單位應加強醫務人員合理用藥知識的培訓,督促醫生依據有關治療規范和藥品說明書準確把握適應證,結合患者個體差異,以合理的劑量和療程正確應用質子泵抑制劑,減少其在醫院內和患者出院后不必要的使用。此外,對營養不良、合并慢性病、高齡、骨質疏松等高危人群應謹慎評估用藥風險和獲益。本次調查結果表明,我院住院患者注射用質子泵抑制劑使用存在不合理用藥現象,合理用藥率為77. 0% ,其中不合理用藥現象外科較內科嚴重。多數不合理用藥病例為無指證用藥,也有療程偏長的現象。建議醫院相關科室加強不合理用藥干預,促進合理用藥。
參考文獻
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