臨床遺傳學（clinical genetics）是現代臨床醫學中一門相對新興的分支學科，其既不同于人類遺傳學 \\(human genetics\\)， 也不同于醫學遺傳學\\(medicalgenetics\\)。 人類遺傳學是從人種和人類發展歷史角度研究人類的遺傳性狀、人種特征及相關變異（這些遺傳性狀和變異并不改變人體的正常生理活動）， 而醫學遺傳學體現的是人類遺傳學基礎理論與醫學實踐的結合，偏重于解決基礎理論方面的問題。 雖然，有些學者認為醫學遺傳學和臨床遺傳學難予以區分， 但這二門學科的側重點還是有所不同， 臨床遺傳學主要關注的是遺傳性疾病的診斷、檢驗、預防和治療等臨床實踐活動。

遺傳咨詢是臨床遺傳學的主要任務之一，是由醫師或專業人員解答遺傳病患者及其家系成員就發病原因、遺傳方式、診斷結果及預防治療等方面提出的問題，在發病風險判斷、決定患者或親屬的生育等問題中起指導和決策作用。 遺傳咨詢的指征通常包括：①遺傳篩查陽性者；②高齡孕婦；③曾懷過有異常胎兒或生育過有遺傳病的子女；④父母之一是遺傳病患者或具有遺傳病家族史；⑤有反復發生的自發性流產或不孕不育病史的夫婦；⑥近親婚配；⑦環境中致畸物接觸史；⑧腫瘤等具明顯遺傳因素的常見病。 可以預見，未來遺傳咨詢的內容和范圍會更廣泛，包括個體對藥物治療敏感性、對環境污染物反應的遺傳多態性，甚至是與人正常行為及生理特征等相關的遺傳咨詢。

臨床遺傳學的診斷范疇臨床遺傳學診斷在很大程度上依賴于實驗室檢查，包括物理學檢查和生物學檢查。 生物學檢查大致包含了生物化學檢查，如先天性代謝缺陷患者相關代謝產物（或酶）含量的測定；細胞遺傳學檢查，如染色體病患者染色體核型分析；分子遺傳學檢查，如遺傳性疾病患者致病基因及表達產物的分析等。 臨床遺傳學實驗室對遺傳性疾病的診斷大致有以下幾方面。

一、先證者診斷

對先證者進行診斷時，除詢問病史、家系信息、體征檢查、物理學檢查外，實驗室檢查也是重要的環節。 實驗室檢查在可能的情況下應首先進行表型分析，如遺傳性代謝病時應先檢測患者相應代謝產物的含量、相應酶的活性或含量。 遺傳性肌肉疾病患者可先進行肌電圖檢查，以鑒別是肌源性還是神經源性肌病，測定患者血清肌酸激酶含量，取肌肉活檢組織觀察患者肌肉組織病理形態的改變，結合各種酶學檢查及免疫熒光等技術，可初步確定肌肉疾病的種類。 根據上述表型檢查所得結果，再從分子水平進行相應致病基因及其產物的分析。 因此，分子診斷是從分子水平證實臨床診斷和鑒別診斷，并闡明疾病發生的分子機制。

二、癥狀前診斷

癥狀前診斷是針對一些特定疾病的高風險個體、家庭或潛在風險人群，以預測其未來健康狀態為目標的一種診斷。 分子水平的檢測使一些在成年時才發病的遺傳病，如亨廷頓舞蹈病、肌萎縮性脊髓側索硬化癥等在發病前即可判斷個體在今后是否也罹患與家系中先證者相同的疾病。 然而，由于目前對于這類疾病尚缺乏有效的治療方法和預防措施阻止其發生，故是否需在未成年時或癥狀出現前即實施診斷，尚難取得社會的統一意見。 因此，癥狀前的分子診斷必須十分慎重，相關部門和行業有必要出臺指導意見或準則等以規范癥狀前診斷。

三、產前診斷

遺傳病的產前診斷是在孕早期或孕中期通過檢測受孕個體是否攜帶致病基因，判斷胎兒是否受累、胎兒是否有明顯畸形或染色體異常，從而決定是否終止妊娠以預防遺傳病發生的手段。 產前診斷包括回顧性診斷和前瞻性診斷。 回顧性診斷即曾有不良生育史的夫婦，要求為其再次妊娠時提供產前診斷服務。 前瞻性診斷指通過人群篩查主動發現致病基因攜帶者的高風險夫婦，為其提供遺傳咨詢和必要的分子診斷服務。

臨床遺傳學診斷中值得關注的問題

一、臨床遺傳學?？频脑O置及人員培養

在歐美發達國家，臨床遺傳學已成為醫療機構常設的?？浦?，其主要臨床業務是提供遺傳咨詢和遺傳病的實驗室診斷。 臨床遺傳學?？仆ǔＳ膳R床遺傳學醫師、遺傳學實驗室專家、遺傳咨詢師、遺傳?？谱o士等共同為患者及要求咨詢者提供臨床遺傳學服務。 臨床遺傳學醫師掌握常見先天性疾病和遺傳性疾病的相關知識，能對患者作出必要和正確的首診處理和診治決策。 遺傳學實驗室專家不但掌握遺傳學的基礎理論和檢測技術，也熟悉臨床相關疾病和醫療流程，參加遺傳咨詢。 他們主要負責臨床遺傳學診斷實驗室的運作和管理、遺傳學檢測實驗結果的分析、診斷報告的簽發與解釋。

與國外相比，我國雖然不乏遺傳學、醫學遺傳學專業人士，但能從事臨床遺傳學醫療活動的專業人士卻少之又少。 大多醫療機構尚無真正意義上的臨床遺傳學?？?，許多兒童期發病的遺傳性疾病一般在兒科進行診治，成年期發病的遺傳性疾病則在該病種所屬科室診治。 但對于大多數遺傳性疾病，不僅患者不知道應該到哪個科室就診，就連醫務人員，也不知道應該將其歸入哪個科室診治。 隨著醫學分子遺傳學及其實驗技術的蓬勃發展，能夠被認識、被診斷的疾病越來越多，因此，臨床遺傳學（或?？崎T診）理當受到政府主管部門和醫療機構的重視。 臨床遺傳?？频脑O置需要多科室的參與（如兒科、婦產科、血液科、神經內科、內分泌代謝科及檢測實驗室等），逐漸形成一個新的專業和獨立學科。此外，由于沒有專業學科，也就沒有完善的體系能夠培養出能滿足臨床遺傳學專業需要的醫務人員。

隨著國家對先天性疾病、遺傳性疾病的預防和治療越來越重視， 培養這方面的醫務人員應成為當務之急。

二、實驗室檢測度及檢測局限性

隨著醫學分子生物學技術的發展，越來越多的檢測技術被用于臨床檢測患者。 但面對患者，這些技術或檢測項目的應用是否應當進行評估和限制。

例如，對于遺傳性疾病基因攜帶者的夫婦，如其無生育需要，且該病病因明確，此時他們是否還需接受基因檢測；對于成年起病，如父親或母親已發病，但孩子尚未發病，孩子是否需要接受基因檢測以及何時進行基因檢測。 當前對于腫瘤易感基因的檢測和篩查已成為新的關注熱點，許多研究人員迫切希望將研究成果轉化為臨床實踐，但對于腫瘤易感家族，腫瘤預測性檢測對他們來講仍是一件不容易接受的事情，同樣會牽涉到腫瘤基因診斷給患者帶來的恐懼感和倫理或法律問題。 我們是否也應該有相應標準或指導面對陽性檢測結果給被檢者帶來的心理壓力等負面影響？

任何醫學實驗檢測技術都有其局限性，遺傳學檢測尤其如此。 染色體核型分析分辨率不高，且結果很容易受檢查者主觀判斷的影響；分子生物學檢測基因突變雖有很高的特異度，但卻不能認為未檢測到基因異常便可排除患病的可能，也即表型陽性而分子診斷結果為陰性的個體并不能排除其患病的可能性，實驗室需要對此作出提示。 另外，在進行家系連鎖分析時，如遇家系成員資料不完整、可采用的遺傳標志的局限性、基因新突變等技術層面的問題時，分子診斷結果和遺傳咨詢會和最終實際情況有所出入。 在這些情況下，要讓患者和家屬在決定接受檢查以前能充分認識到遺傳學實驗室檢查的局限性，如有意外發生不能簡單地將其歸結為醫療事故。當然，實驗室必須有完整的質量控制體系和完善的運行機制， 排除實驗人員人為因素的干擾，將由專業技術層面的局限性影響降到最低程度。

三、 臨床遺傳學中的倫理問題及法律法規的建設

由于先天性和遺傳性疾病的診斷在很大程度上屬于出生前診斷和癥狀前診斷，因此不可避免地會涉及到醫學倫理和法律法規方面的問題。 歐美國家在這方面已有較成熟的法律法規體系，醫護人員在從事醫療活動時也都自覺遵從相關的約束。 遺傳咨詢必須遵循幾個主要原則：①自愿原則；②平等原則；③教育咨詢原則；④信息公開原則；⑤非指導性咨詢原則；⑥遺傳咨詢中心理、社會和情感影響度的限定；⑦信任和保護隱私原則。 除了上述原則外，未經患者同意或在患者不知情的狀況下進行的遺傳學檢查都是不合法的，如醫療保險公司和一些社會組織出于自身利益，要求當事者進行遺傳學檢查，或當事者在參加一個他們所不了解的篩查時被要求進行額外的遺傳學檢查等。 人們不愿意主動接受遺傳學診斷的主要原因是擔心在申請醫療保險時被否決從而丟失醫療保險。

在具體執行醫療流程時，還有許多值得注意的法律問題。 如：①在進行任何遺傳學檢查前，都必須得到患者或家屬簽名的知情同意書，這將是處理醫療糾紛或爭端時很重要的法律依據。 ②任何個人、單位都不能對有遺傳缺陷的患者在醫療保險、就業、教育或銀行貸款方面有歧視。 ③在沒有經雇員本人同意的情況下，雇主不能對任何雇員作任何遺傳學診斷的實驗室檢查，任何未經雇員本人同意進行遺傳學檢查都屬于遺傳歧視。 但在特殊情況下，如雇員繼續工作將會威脅到第三者（如胎兒）生命時，可對其健康狀況作出必要的評估。 ④臨床遺傳學醫師或咨詢師應當向患者透露其家系各成員患病的風險，與其討論相關遺傳學檢查可能產生的多種后果，并讓其自行決定接受檢查與否。 ⑤相關機構應有有效的機制鑒別遺傳篩查機構的合格與否，Kerr 等提出應以其篩查的質量保證體系及其對公共衛生所作出的效益作為衡量標準。

另外， 對于兒童及未成年人遺傳性疾病的檢查，不同國家雖有不同的規定，但都有比較完善的法律文件加以規范。 有些國家的法律規定年滿 18周歲者可以自行提出檢測的要求。 英國的家庭法律改革法案早在 1969 年就允許年滿 16 周歲的具有行事能力的孩子提出進行遺傳學檢查的申請，同時，上訴法院提出，如父母覺得為了孩子的利益確實需要進行基因檢測的，則孩子本人不能拒絕。 世界神經病學基金會在 1989 年提出， 父母或法定監護人不能為尚未表現出臨床癥狀的亨廷頓舞蹈病患兒申請基因檢測。 1994 年，英國臨床遺傳學會也提出， 盡管醫療機構可為未成年人提供遺傳咨詢，但正式的基因檢測通常需要等到孩子成年后自行提出申請才能進行。

我國目前還沒有一套較為完整的法律法規指導和規范我國遺傳咨詢和臨床遺傳學的醫療活動。無論是出于科研需要， 還是出于臨床診治的需要，大多數情況下只是少數執行者自身不同程度地理解和參考國外相關法律指導相關活動，沒有適合我國國情的法律法規可以參照執行。 現行狀況不僅導致患者和醫務人員的合法權益不能得到保護，也極大地限制了臨床遺傳學的健康發展。

分子診斷技術在臨床遺傳學領域已獲得了廣泛的應用，目前發達國家所能提供的臨床遺傳學檢測服務已超過 1 000 余種基因， 幾乎涵蓋了目前已發現的包括單基因遺傳病、線粒體病、染色體病和以腫瘤為代表的復雜性狀疾病在內的所有重要的人類遺傳病種類。 盡管復雜性狀疾病發病風險的預測性檢測已經顯示出其潛在的應用前景，但目前能提供足夠的可正確指導臨床進行疾病干預的成功案例及相關研究還十分有限，故這一遺傳檢測領域的應用價值有待更多的證據支持和進一步評價。

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