乙型肝炎病毒（hepatitis B virus，HBV）感染是全球性的公共衛生問題，全球有約20億人曾感染過HBV，其中3.5億人為慢性 HBV 感染者，每年約有 100 萬人死于 HBV 感染所致的肝衰竭，肝硬化和肝細胞癌。目前我國 1～59 歲一般人群 HBsAg（hepatitis B surface antigens）攜帶率為 7.18%，慢性 HBV 感染者約 9300 萬人，其中慢性乙型肝炎（Chronic hepatitis B，CHB）患者約 2000 萬例。
目前，大部分 CHB 患者需要抗病毒治療，因其可以使部分患者實現持久的免疫控制，并能使一小部分患者達到臨床治愈[HBsAg 消失或（和）HBsAb 出現]。經過理想的抗病毒治療達到臨床痊愈一般經過三個重要轉折點，一是 HBV DNA 降低到檢測水平以下，血清 ALT 恢復到正常水平；二是發生 HBeAg（hepatitis B e antigens）血清學轉換；三是發生 HBsAg 血清學轉換。在抗病毒過程中，如使用長效干擾素治療，HBV DNA 比較容易轉陰，但僅有 40%左右的患者出現 HBeAg 血清學轉化，進一步治療也只有8%左右的患者可出現HBsAg血清學轉換，因此，對于 CHB 的治療，僅通過抗病毒治療遠遠不能達到理想的治療終點，或許可以通過進一步調整患者的免疫功能狀態從而達到臨床治愈。所以，本文就 HBeAg 及 HBsAg 血清學轉換過程中的免疫學變化作一總結，從而為 CHB 患者的進一步治療奠定基礎。
一、HBeAg 血清學轉換過程中的免疫學變化
HBV C 基因編碼兩種蛋白——核心蛋白和前 C 核心蛋白，其中前 C 核心蛋白有一段由前 C 基因編碼的疏水的引導肽段，幫助該蛋白進入內質網去切除其 C 末端，形成 HBeAg（18 kd），分泌至細胞外。因此，HBeAg 并不是 HBV 的結構蛋白，不參與 HBV 的復制過程，非 HBV 存活和傳播所必需，但它卻是一個重要的血清學標志物。發生 HBeAg 血清轉換時，說明機體抗病毒的免疫應答功能已經逐步恢復，達到了控制病毒復制的能力。因此，揭示 HBeAg 血清轉換過程中的潛在機制顯得尤為重要。
Toll 樣受體（Toll-like receptor，TLR）是介導機體固有免疫非常重要的一類受體，Visvanathan 等在對 21 例未經抗病毒治療的 HBeAg 陽性和 HBeAg 陰性的患者的研究中發現，與HBeAg 陰性的患者相比，HBeAg 陽性患者的肝臟細胞，枯否細胞及外周血單個核細胞中 TLR-2 的表達明顯降低，但 TLR-4 沒有類似的表現。這說明 TLR-2 的表達升高可能與 HBeAg 血清學轉換有關。
細胞因子是一類很重要的免疫分子，它們在免疫系統的各個環節中都扮演了很重要的角色。Wu 等對 154 例 CHB 患者自發 HBeAg 血清學轉換前后的研究發現，IL-10-1082 G/G 基因型和 IL-12beta-10993 C/G 基因型可以提示早期 HBeAg 血清學自發轉換，其中 IL-10-1082 G/G 基因型可能與存在較高水平IL-10 及 IL-12 有關，而 IL-12beta-10993 C/G 基因型可能與存在較高水平 IL-12 有關。Ma 等在對 75 名接受Ⅳ期替比夫定臨床試驗的 HBeAg 陽性 CHB 患者的隨訪觀察中發現，如果在第 12周，血漿中 IL-21 濃度水平很高（至少為 51.4 pg/ml），在第 52周出現 HBeAg 血清學轉化的概率高達 95%，并發現這與 CD4＋T 細胞或者 CD8＋T 細胞上 PD-1 的表達無關，推測這可能與IL-21 本身具有輔助 CD4 T 細胞和 CD8 T 細胞抗抗病毒，并且能夠在抗原存在的情況下，促進 B 細胞向漿細胞分化有關。
CD4＋CD25＋調節性 T 細胞（regulatory T cells，Treg）是一群專職的主動抑制免疫反應的 T 淋巴細胞。潘修成等對 36 例替比夫定抗病毒治療的 CHB 患者進行了觀察，發現其中 7 例（19.4%）發生 HBeAg 血清學轉換者在治療 3、6 個月時 Treg 比例均已降至正常人水平，提示在替比夫定抗病毒治療過程中，治療早期 Tregs 比例下降的患者 HBeAg 血清學轉換率更高。
Stoop 等對 24 例 HBeAg 陽性和 26 例 HBeAg 陰性 CHB 患者進行了 Treg 比例分析，發現 Tregs 在 HBeAg 陰性患者中明顯降低。這些結果可能提示 Tregs 可能在 HBeAg 血清學轉換過程中起到了重要的作用。
病毒特異性 CD8 T 細胞在 CHB 患者中是清除病毒的一類重要細胞。周玉麟等觀察到使用阿德福韋酯治療 CHB 患者12 個月后，HBeAg 陽性 45 例中發生 HBeAg 血清學轉換 8 例（17.78%），HBeAg 血清學轉換者 HBV 特異性 CD8 T 細胞（0.86±0.05）%高于無 HBeAg 血清學轉換者的（0.61±0.07）%。這種升高可能提示病毒特異性 CD8 T 細胞在 HBeAg 血清學轉換過程中起到了一定的作用。
程序性死亡-1（Programmed death 1，PD-1）分子是 T 細胞上表達的一種常見的抑制性分子。Evans 等觀察了 18 例HBeAg 陽性患者在使用替比夫定或者拉米夫定治療過程中PD-1 的表達情況，在使用抗病毒藥物后，有應答的患者的總體CD8＋T 細胞和病毒特異性 CD8＋T 細胞上的 PD-1 表達都有所降低。其中有 6 名患者發生了 HBeAg 血清轉換，他們 CD8＋T細胞上 PD-1 的表達比沒有發生血清轉換的患者進一步降低了50%。并且 PD-1 的降低和產生 IFN-γ 及 IL-10 的 T 細胞呈現一定的相關性，這提示它的降低可能與 HBeAg 血清轉換有關。
HBeAg 血清學轉換是慢性乙肝病程中的一個重要里程碑事件，在此過程中，有諸多免疫學指標發生變化，總體來看，有利于病毒清除的免疫學指標呈現出上升趨勢，而抑制性的細胞或者分子則顯示出下降趨勢，從而使病毒得到一定的控制。
二、HBsAg 血清學轉換過程中的免疫學變化
HBV S 基因編碼前 S1、前 S2 和 S 三種外殼蛋白，HBsAg形成后主要存在于病毒顆粒的外殼以及小球形顆粒和管狀顆粒。它僅為 HBV 感染的標志，并不反映病毒有無復制、復制程度及傳染性強弱。當 HBsAg 陽性（同時 HBsAb 陰性）的 CHB患者血清中 HBsAg 消失，并伴有 HBsAb 出現，稱為 HBsAg 血清轉換，該種情況一旦出現，則表明患者達到臨床治愈，因此，揭示 HBsAg 血清轉換過程中的潛在機制是最為重要的，但目前為止，關于 HBsAg 血清轉換過程中免疫學變化的報道少之又少，因為我們只能通過 HBsAg 本身的一些免疫學作用來予以推測。
Chen 等發現 HBsAg 可能會減少使用配體刺激 TLR-2 和TLR-4 后細胞因子的分泌，如（IL-6，IL-8，TNF-α）。Op 等發現髓樣樹突狀細胞（myeloid dendritic cell，mDC）在 HBsAg 的存在下低表達 CD86/CD80/CD40，并且對 T 細胞的共刺激功能也有所下降。近期一些核苷類物治療 HBeAb＋CHB 患者的研究提示，病毒特異性 T 細胞的恢復可能與 HBsAg 的下降有關。
Sarrecchia 等最早報道了 1 例 HBsAg 陰性、抗-HBe 和抗-HBs均陽性的慢性淋巴細胞白血病病例，該患者應用利妥昔單抗（CD20 單抗，可以刪除體內的 B 細胞）后，發生 HBV 感染的復發，并最終進展為肝衰竭而死亡。隨后，又出現了大量類似的研究報道。這些研究結果提示，B 細胞在控制 HBV 感染和HBsAg 清除過程中可能扮演著重要的角色。我們的研究結果顯示，慢性乙肝患者中 HBsAg 特異性 B 細胞存在缺陷，經過 IFN-α治療，發生 HBsAg 血清學轉換后，HBsAg 特異性 B 細胞得到恢復，提示 HBsAg 的血清學轉換與 HBsAg 特異性 B 細胞的恢復密切相關。
通過以上的總結發現，HBsAg 可能通過抑制固有免疫和適應性免疫兩方面使 HBV 病毒得以在體內存活，因此當通過抗病毒藥物或者其他手段使 HBsAg 發生血清學轉換后，解除了這種HBsAg 對免疫系統的抑制，從而可以基本清除 HBV 已達到臨床治愈。
三、總結及展望
目前，針對 CHB 患者的治療，仍以抗病毒為主，保肝治療為輔，主要使用的抗病毒藥物為干擾素和核苷類似物兩大類，經過治療有一部分患者可以達到 HBeAg 血清學轉換，但進一步達到 HBsAg 血清學轉換的患者可能僅為 8%左右，而達到HBsAg 血清學轉換是我們臨床治療的一個主要目標，因此急需能夠提高 HBsAg 血清學轉換從而達到臨床治愈的新藥物或者新方法?？v觀前面所提及的 HBeAg 及 HBsAg 血清學轉換過程中的一些免疫學改變，我們發現，發生血清學轉換的患者在免疫學方面出現了一系列能夠有助于病毒清除的變化，如 TLR 受體表達上調，IL-21 水平升高，Tregs 細胞數量有所減少，病毒特異性 CD8 T 細胞的升高及 PD-1 表達降低等。借此，我們提出了 CHB 治療的“爬坡假說”，即應首先進行最基本的抗病毒治療，有效的抑制 HBV DNA 復制和抗原的合成，為機體免疫系統恢復“減壓”，同時進行保護肝臟治療，阻斷肝臟炎癥反應和肝纖維化進程，并在此基礎上聯合有效的免疫調節治療，幫助患者發生 HBeAg 和 HBsAg 血清學轉換，充分恢復患者抗病毒免疫應答，最終達到持久清除病毒和免疫控制、恢復機體保護性免疫的目的。
參 考 文 獻
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