腦轉移瘤是乳腺癌患者最常見的轉移腫瘤，它是乳腺癌患者致死的重要原因之一， 對于身體狀況較差、 不愿手術或手術不能到達的乳腺癌腦轉移患者，立體定向放射治療（SRS）是一個較好的選擇。 SRS 作為精確放療技術，它對治療計劃中靶區的準確勾畫提出了很高的要求， 而作為治療計劃設計的基礎圖像的計算機斷層掃描（computedtomography，CT） 圖像 ， 其 CT 值能提供劑量計算所需的電子密度值， 但其圖像對顱內軟組織辨識度較 差 ， 而 核 磁 共 振 成 像 （magnetic resonanceimaging， MRI） 對顱內腫瘤成像有明顯優勢 ， 但存在圖像變形問題。 本文以乳腺癌腦轉移瘤為例，比較 CT 與 CT ／ MRI 圖像融合后靶區勾畫的變化，探討 MRI 的影響作用。

1 資料與方法

1．1 一般資料
本組病例為 2012 年 1－12 月廣州市第一人民醫院腫瘤科收治的乳腺癌腦轉移女性患者，共 24 例，年齡 37 ～ 75 歲（平均 56 歲），其中單發 14 例，多發 10 例。 病例均經臨床、影像學確診。

1．2 設備及輔助器材
PHILPS ACQSIM 大孔徑CT 模擬機 ，SIEMENS Verio 3T 磁共振 ，TOPSLANE放射治療計劃系統 （TPS）， 無創立體定向定位頭架，熱塑頭模。

1．3 方法

1．3．1 CT ／ MRI 檢查 患者按 TOPSLANE 無創立體定向固定裝置使用要求， 仰臥位予熱塑面罩固定，行 CT 增強掃描，掃描參數：120 kV，150 mAs，層厚 3．0 mm，軸掃。 CT 定位后 3 d 內 MR 掃描，掃描參數： 橫斷位 T1WI （TR 300 ms，TE 20 ms）及T2WI（TR 3 500 ms，TE 120 ms），層厚 3．0 mm，雖然SIEMENS Verio 3T 磁共振擁有獨有的 70 cm 大孔徑， 但因 TOPSLANE 無創立體定向固定裝置有部分金屬結構，會影響圖像質量，掃描時沒有使用立體定向固定裝置固定。

1．3．2 圖像融合方法及靶區勾畫 以 CT 圖像為基礎，創建治療計劃，接收 MRI 圖像，進行圖像融合，采用 Point Match 法，以視神經、基底動脈、晶體為基準點進行融合，使圖像吻合度控制在 2 mm 以內， 完成后由同一位高年資放療醫生分別就增強CT 圖像及 CT ／ MRI 融合圖像 ， 對病灶進行靶區GTVCT、GTVCT ／ MRI 勾畫。

1．3．3 評估 利用 TOPSLANE 軟件計算出各例患者增強 CT 圖像及 CT ／ MRI 融合圖像 GTV 的體積，比較兩者差別， 最大平均誤差用兩組 GTV 邊界相差最大值的均數來表示。

1．4 統計學方法
數據處理采用 SPSS 17．0 統計軟件，數據以均數 ± 標準差表示，GTV 體積比較采用 t 檢驗，以 P ＜ 0．05 為差異有統計學意義。

2 結果

24 例 患 者 共 39 組 靶 區 ，GTV CT 平 均 值 為（27．46 ± 6．70）cm3，GTV CT ／ MRI 平均值為 （20．04± 5．10）cm3，兩者差異有統計學意義 （t ＝ 3．011，P ＝0．004）。 39 個對照組中 ，GTV CT 與 GTV CT ／ MRI的體積差值小于 5％的可視為接近， 其中，GTV CT＞GTV CT ／ MRI 為 32 個 ，GTV CT ≈ GTV CT ／ MRI為 5 個，GTV CT ＜GTV CT ／ MRI 為 2 個。 見圖 1?！緢D1.略】

3 討論

乳腺癌腦轉移是乳腺癌患者致死的重要原因之一，隨著乳腺癌患者生存期的延長，腦轉移的幾率也在增加，對于身體狀況較差、不愿手術或手術不能到達的乳腺癌患者，SRS 是一個較好的選擇，立體定向放射治療近期療效好，不良反應小，可明顯延長患者生存期，能明顯減輕患者治療時間和治療負擔。 隨著放射治療技術的發展，我們已經由過去的二維放射治療時代進入精確放射治療時代 ， 早 期 的 3DCRT 技 術 ， 或 是 如 今 的 SRS、TOMOTHERAPY、IGRT 技術，對靶區的勾畫都提出了更高的要求，準確的靶區勾畫，可以提高腫瘤照射劑量的同時減少腫瘤周邊組織的劑量， 保護正常組織免受額外照射。 Kinzie 等報道對 155 例霍奇金病患者進行放療，因腫瘤邊界不夠，使野內或邊緣復發率由 7％上升到 33％。 CT 圖像中 CT 值與物質的電子密度有一定的線性關系， 有利于劑量計算，CT 圖像因此作為 TPS 的基礎圖像， 但在顱腦腫瘤患者的靶區勾畫中，CT 圖像有它的局限性，如水腫帶與病灶邊界不清，顱底骨的骨偽影，病灶的強化效果不佳等都會影響靶區勾畫的準確性。

MRI 平掃加增強目前是腦轉移瘤的較好檢查方法，雖然 MRI 存在著圖像的失真問題，但它有良好的軟組織分辨能，瘤體與周圍組織界限明顯，不受水腫帶的影響，能有效消除顱骨偽影，輔以增強掃描，可以發現更多的小病灶。 因 MRI 成像取決于物質的質子密度， 它沒有放療計劃計算劑量所需的電子密度值，現在還不能直接應用于放療計劃，但通過圖像融合， 我們可以使空間同一位置的 CT圖像和 MRI 圖像疊加， 以不同的顯像方式呈現兩者的圖像差異，融合后勾畫的圖像就是 CT 基礎圖像上所顯現的 MRI 可見瘤體 GTV，勾畫的 GTV 較接近實際瘤體的 GTV。 在本次研究中 CT 圖像上的GTV 體積平均值 （27．46 ± 6．70）cm3，融合圖像上的GTV 體積平均值 （20．04 ± 5．10）cm3，兩者差異有統計學意義，引起這種差異的原因，可能因為：（1）瘤周水腫是轉移瘤的重要特征， 它和瘤體大小不成比例，在 CT 增強效果不明顯的 GTV 勾畫中（如幕下部位轉移瘤），瘤體和水腫帶顯等密度，為保證不遺漏靶區，主觀擴大了 GTVCT 范圍。李洋等認為靶區勾畫的誤差大小與腦水腫程度成正比。 （2）轉移瘤靠近顱底骨時， 顱底骨偽影會影響判斷瘤體的形狀，根據經驗勾畫 GTVCT 范圍。 （3）轉移瘤體積偏小時，與周圍組織區分不明顯，主觀勾畫了GTVCT 范圍 。 在本研究中 ， 筆者認為 ， 通過 CT ／MRI 圖像融合可以提高乳腺癌腦轉移靶區勾畫的準確性，減少主觀誤差。

立體定向放療技術離不開影像技術發展的推動， 圖像融合技術很好地解決了乳腺癌腦轉移瘤MRI 圖像失真和 CT 圖像邊緣不清等問題 ，充分發揮了 MRI 和 CT 各自的優勢，更好地指導臨床醫師準確定義腫瘤邊界，提高腫瘤的治療效果。