膝關節內側副韌帶（medial collateral ligament，MCL）是膝關節外傷時最容易受累的組織之一。 目前國際上的眾多機構經生物力學和臨床觀察證實 MCL對膝關節的穩定起著不可忽視的作用。 對于損傷分度為Ⅰ、Ⅱ度的患者，采用保守治療通?？蛇_到滿意的效果。 針對嚴重的 MCL 損傷即Ⅲ度損傷患者，如膝關節存在明顯外翻不穩定者即需手術治療，目前治療 MCL 近端Ⅲ度損傷的手術方式包括帶線錨釘縫合與同種異體跟腱重建。本研究選取 2009 年 6 月～2013年 4 月在本科接受治療的 32 例 MCL 近端Ⅲ度損傷患者分別行帶線錨釘縫合與同種異體跟腱重建，比較兩種手術方式的臨床效果。
1、 資料與方法
1.1 一般資料
選取因外傷所致 MCL 以 Kennedy 標準為Ⅲ度損傷需要手術治療的患者共 32 例，所有患者手術時病程均＜1 周，術中均排除前后交叉韌帶損傷及 MCL遠端斷裂。 其中，男性 22 例（22 膝），女性 10 例（10膝）；年齡 24～60 歲，平均 39 歲。將所有患者隨機分為A 組 16 例（16 膝），采用帶線錨釘縫合法 ；B 組 16 例（16 膝），采用同種異體跟腱重建。 兩組患者在年齡、性別等一般資料方面比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。
1.2 方法
1.2.1 帶線錨釘縫合法。 硬膜外麻醉下，取膝關節內側縱行切口長約 5 cm，鈍性分離皮下組織，可見血腫及斷裂的韌帶，呈馬尾狀，全層斷裂。 探查關節囊，如有關節囊撕裂則予以縫合。 于 MCL 近端起點處擰入帶線錨釘 2枚，將韌帶損傷處以錨釘縫線加強縫合。
1.2.2 同種異體跟腱重建法。 采用同種異體帶骨跟腱作為重建物。 將移植骨塊制備成大小 2 cm×2 cm，厚約0.2 cm。 肌腱長約 13 cm。 于股骨遠端及脛骨近端 MCL止點處做縱行切口，顯露 MCL 止點。 分別以克式針定位，以 2 號不可吸收縫合線于皮下連于兩枚克式針，屈伸膝關節，確認兩克式針之間的等長性。 于 MCL 脛骨近端止點附著處以骨刀開槽，大小與移植骨塊相同。將修整好的跟腱骨中心開孔，以皮質骨螺釘及帶齒墊片固定于脛骨開槽處。于股骨定位處以導鉆垂直股骨縱軸做直徑 10 mm，深 30 mm 骨道。 將肌腱于皮下向近端穿過，平齊隧道口等長編織 30 mm，以牽引線牽入隧道。 膝關節屈膝 30°牽引線于股骨外側牽引，骨道以可吸收擠壓螺釘固定。
1.2.3 術后康復。 術后患者均行下肢可調支具外固定，角度設定為 0°。 兩組患者支具制動均為 4 周，期間行踝泵訓練、髕骨活動訓練、直腿抬高訓練。 4 周后支具角度設為 30°，行主被動屈伸練習，術后 6 周支具角度75°，術后 8 周膝關節主動屈伸 90°扶雙拐部分負重行走，術后 12 周以支具角度 120°進行負重行走。
1.3 療效評定標準
所有患者均采用 IKDC 及 Lysholm 評分進行評定，IKDC 評分包括對膝關節運動時的疼痛發生時間，疼痛性質，嚴重程度，疼痛時最大活動度及疼痛對上樓梯、下樓梯、盤腿、直線跑等評分；Lysholm 評分包括對跛行、疼痛、支撐、絞索、腫脹、爬樓梯、不穩定、下蹲等評分。
1.4 統計學方法
采用 SPSS 18.0 統計學軟件對相關數據進行分析，計量資料以 x±s 表示，采用 t 檢驗，以 P＜0.05 為差異有統計學意義。
2、 結果
所有患者手術過程順利，術后均 14 d 拆線，切口愈合良好。 所有患者均獲得有效隨訪，術后平均隨訪12 個月（6～16 個月）。 均獲得滿意的臨床效果。兩組術前 Lysholm 標準評分及 IKDC 評分比較差異無統計學意義（P＞0.05），兩組術后各項評分均明顯高于術前 （P＜0.05）。 兩組術后 Lysholm 標準評分及IKDC 評分差異無統計學意義（P＞0.05）（表 1，表 2）。
3、 討論
MCL 結構比較復雜，起到維持膝關節內側穩定的重要作用，MCL 遭 受損傷后 ，其對膝關節穩定的限制作用遭到破壞，若未即時治療將導致遠期膝關節的不穩定，可導致韌帶對脛骨的限制作用減弱或缺失，可繼發膝關節不穩及骨關節炎、股骨內側髁和脛骨平臺軟骨的破壞，且隨著病程延長而逐漸加重。 對于損傷分度為Ⅰ、Ⅱ度的患者，采用保守治療通?？蛇_到滿意的效果，急性 MCL 的 損傷經早期診斷后 ，手術治療是保證愈后遠期膝關節穩定的最好方法。如能得到及時正確的治療以及術后系統的康復，絕大部分患者都能恢復到傷前的運動水平。
有學者指出，MCL 損傷是一種暴力所造成的間接傷害，破壞的組織結構發生在不同的水平，導致解剖層次不清，縫合不確定性增加，且內側關節囊和副韌帶易因愈合不良而導致關節不穩，同樣存在著明顯的不穩定。
本研究中 A 組采用帶線錨釘縫合的方式，其優點是錨釘的螺釘部分為鈦合金自攻螺絲釘，具有良好的組織兼容性，寬大的螺紋可提供更大的骨接觸面積，對骨質疏松的患者也有良好的效果。螺釘所帶縫線具有適度的生物降解性和良好的組織相容性，具有較高的強度，適合進行關節內韌帶的修復。 錨釘操作過程簡單，切口小，斷裂的韌帶可原位固定，大大降低了MCL 生 物力學的改變程度 ，可最大程度地恢復患者的 MCL 功能，且可降低醫療費用。 B 組采用同種異體跟腱重建技術，重建的 MCL 在韌帶愈合及關節囊愈合的早期可保持關節良好的穩定性，并能明顯縮短斷端間的距離，重建術后由于建立了一個相對接近正常的解剖環境與早期穩定的生物力學環境，使得膝關節的整體愈合質量有了明顯的提高，可大幅度改善 MCL自然愈合后下降的生物力學性能。
綜上所述，帶線錨釘縫合與同種異體跟腱重建治療 MCL 近端Ⅲ度近期損傷都能取得令人滿意的臨床效果，兩種術式術后 Lysholm 及 IKDC 評分差異無統計學意義。其中，帶線錨釘縫合法由于其損傷小、費用低而得到廣泛應用；同種異體跟腱重建由于固定效果明顯，使膝關節整體更加穩定而得到更多醫師的肯定。但本次研究由于隨訪時間較短，樣本量相對較少，因此，我們將繼續積累病例，延長隨訪時間，為觀察該治療方法的臨床效果提供更有力的證據。
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