眼底病在中醫屬于“內障”范疇，包括視網膜、脈絡膜、視神經及涉及玻璃體的病變。中醫古籍中“內障”泛指瞳神及其以內的眼病。正如《醫宗金鑒·眼科心法要訣》所述: “內障者，從內而蔽之?！惫湃擞捎跅l件所限，缺乏對眼底的直觀認識，未能觀察到瞳神所包含部位發病與臟腑之間的關系，因此對眼底病的辨證缺乏?？铺厣?。隨著各種眼底檢查方法和技術的廣泛應用，可以清楚地探知眼底病變并進行動態分析、比較。筆者臨床上從宏觀辨證和微觀辨證方面做了一些探索和總結，希冀開拓眼底病的辨證思路，以充實內容、完善方法，使之更能突出?？铺厣?、切合實際、提高臨床療效。
1、從五輪學說和病理變化進行微觀辨證
眼底發生病變時，單從眼球外觀上觀察是不夠的，只有借助現代檢查才能收集到細微的病理改變資料，并依據眼部的結構改變和病理產物等，以中醫傳統理論指導進行微觀辨證，方能準確辨析疾病的本質，有的放矢的治療。微觀辨證不僅保持了中醫眼科的特色，同時使辨證論治深入微觀層次，對于不易察覺的疾病初期，或病變發展過程中的結構和病理產物改變，微觀辨證可及時指導調整治則、增減方藥，從而縮短療程和提高療效。
1. 1 從五輪學說進行臟腑辨證
1. 1. 1 五輪學說之“瞳神屬腎” 中醫眼科?？票孀C的理論依據以“五輪學說”為主。五輪學說源于《靈樞·大惑論》: “五臟六腑之精氣，皆上注于目而為之精。精之窠為眼，骨之精為瞳子，筋之精為黑眼，血之精為絡，其窠氣之精為白眼，肌肉之精為約束，裹擷筋骨血氣之精而與脈并為系，上屬于腦，后出于項中?！焙笫涝诖嘶A上發展，至《太平圣惠方·眼論》提出五輪與內臟的關系; 明·傅仁宇《審視瑤函》中五輪學說的內容則更為系統和豐富。五輪學說的精髓是輪臟相應，將眼的胞瞼、兩眥、白睛、黑睛、瞳神 5 部分稱為肉、血、氣、風、水五輪，分屬脾、心、肺、肝、腎五臟，體現了眼與整體不可分割的關系。從結構和功能上講，眼底居內，不易感受外邪，而與腎精關系密切，腎精不足不能上注于目，致結構不完整，可導致先天性、遺傳性眼病; 而后天失養、氣血津液不足，可致視物不清諸癥，故眼底病以正虛為本。而《靈樞·大惑論》以“骨之精為瞳子”概之，強調腎在眼底病中的重要作用。故眼底病的治療重視補益肝腎，常用方劑有駐景丸加減方、杞菊地黃丸、石斛夜光丸、左歸丸等。
1. 1. 2 眼底五輪辨證 不可否認，五輪學說長久以來肩負著眼病辨證論治的重要角色，但五輪中水輪病變最為復雜，因此對眼底病中醫藥治療“瞳神屬腎”的指導意義相對比較局限。肖國士認為，五輪學說的不足之一是對水輪論述不詳、概念不清，對目系又未提及。特別是在引進現代醫學檢查手段后，中醫對以眼底病為主的瞳神疾病認識水平有了明顯提高，擴大了望診范圍，“瞳神屬腎”的理論已不能解決眼科臨床辨證論治中的困惑。
現代許多中醫眼科醫家在治療水輪病變即瞳神疾病時發現，水輪病變不但與腎有關，而且還與五臟均相關。如中醫眼科名醫陳達夫提出“肉眼組織與臟腑經絡相屬”學說，認為脈絡膜當屬手少陰心經，視神經、視網膜、虹膜、睫狀體及晶狀體懸韌帶當屬足厥陰肝經，視網膜黃斑區當屬足太陰脾經，眼內一切色素屬足少陰腎經，玻璃體當屬手太陰肺經，房水當屬足少陽膽經。邱禮新提出眼底病的“內五輪”假說并指出，視神經及視網膜神經上皮層內屬于肝，脈絡膜及視網膜內屬于心，黃斑內屬于脾，玻璃體內屬于肺，視網膜色素上皮層內屬于腎。近年出版的《中西醫結合眼科學》“辨眼內病癥”部分等，對眼內疾病的臟腑辨證進行了有益探討和補充。臨證之時可參考借鑒以上理論，同時根據五行理論綜合分析相關臟腑，以全面確定病位。因此治療方面，視神經及視網膜神經上皮層病可用逍遙散加減，脈絡膜及視網膜病可用駐景丸加減，黃斑病可用益氣聰明湯或小柴胡湯加減，玻璃體病、視網膜脫離可用生脈散加味，視網膜色素上皮層病變可用四君子湯加減。
1. 2 從常見病理變化進行局部辨證
主要指眼底絡脈形態和氣血津液的循行異常以及病理產物停滯引起的病變。常見的眼底病理變化有: 組織損傷: 主要指退變、萎縮和壞死; 炎癥:包括滲出、增生和機化; 血循環障礙: 常見充血、出血、阻塞和痙攣等。
1. 2. 1 眼底虛證改變 由氣血虧虛或肝腎陰虛引發的退行性改變、目絡空虛失充、組織失養，癥見視盤色淡或邊界不清、視網膜血管細、視網膜水腫等。氣虛者加黃芪、黨參，血虛者加黃精、當歸，偏陰虛者加桑椹子，偏陽虛者加山茱萸、補骨脂。
1. 2. 2 眼底實性改變 情志失調、肝陽上亢、肝風內動致絡脈攣急，癥見視力昏朦、視網膜動脈痙攣、粗細不均等，治以平肝潛陽，方用天麻鉤藤飲。
氣血循運不暢致絡脈瘀滯，癥見視力銳減、眼脹痛、視盤色紅邊不清、視網膜靜脈紆曲、視網膜滲出、水腫、出血及黃斑水腫等，治以活血利水，方用五苓散和失笑散。熱邪傷絡或邪結郁久化熱損傷絡脈，癥見視力減退、視網膜血管充盈擴張、靜脈呈紫紅色、視網膜出血、滲出及新生血管、視網膜漿液性脫離、玻璃體混濁，治以涼血止血，方用生蒲黃湯。絡脈損傷日久，引起其自身失養，出現絡脈閉阻，癥見視力下降或視野缺損、血管呈白線狀或有白鞘、視網膜缺血，治以活血化瘀，方用桃紅四物湯。
2、從氣血陰陽進行整體辨證
眼和全身是局部與整體的關系，雖然眼球具有自身的調節血液循環、神經支配功能和完善的屏障結構，但只有在整體調控的基礎上才能體現眼部的自身特點。對于老年性、退行性病變等全身功能異常引起的眼病，以及全身疾病導致的眼部癥狀和機體免疫功能失調，整體因素起主導作用，要結合全身狀態辨析寒熱虛實和臟腑盛衰對眼底病發病的影響，明確整體對局部的制約作用。整體辨證的核心是辨氣血失調、陰陽失衡和內生五邪。氣血失調包括氣虛、氣滯、血虛、血瘀和血熱，陰陽失調重在確定病變臟腑，繼之分析其陰陽盛衰、內生五邪的病理機制指風氣內生、寒邪中絡、濕邪停滯、津傷化燥和火熱內擾。
總之，眼底病的診治分析病機是關鍵，辨證應從整體和微觀兩方面進行，根據眼底表現按照定臟腑-定虛實-定氣血陰陽的過程連貫歸納分析，同時聯系中醫眼科理論全面分析，切不可機械化。如對于年齡相關性黃斑變性\\(AMD\\) 的治療，吳樂正認為其早期玻璃膜疣形成階段以氣虛為主，尤以脾氣虛為明顯; 中期視網膜色素上皮脫離則以氣虛、血虛、肝郁等虛實雜證多見; 晚期脈絡膜新生血管膜形成或出血則主要以痰濕、血瘀、肝郁等本虛標實證為主;干性黃斑變性則多呈氣血虛-肝腎虛-因虛致瘀的發展過程。李波等總結李傳課辨治 AMD 經驗，提出老年體衰、肝腎虧虛是主要病機，肝陽偏亢、心火動血是出血的常見病機，肝脾失調、升降失常是滲出的常見病機。安娜、巢國俊認為，濕性黃斑變性主要責之肝郁脾虛，可選用小柴胡湯加減治療，只要辨證得當均可取得一定療效。
微觀辨證打破了古代眼科醫家只認為“內障”屬虛、以腎為主的觀點，補充了前人之不足。需要注意的是臨證時，務必將眼底局部的表現和患者的自覺癥狀及全身見證結合，四診合參，綜合分析，方能不失偏頗，達到辨證全面、正確施治收效。
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