恩師閆慧敏教授行醫 40 余年，對小兒脾系疾病的診治卓有建樹。筆者跟師臨證學習，收益匪淺。故對其治療小兒脾系疾病學術經驗作粗淺總結。
1 平補脾胃，醒脾助運
運其精微、化生氣血是脾最基本的生理機能。小兒常見脾氣虛弱致運化無權，面色白光白、倦怠乏力、腹脹食少便溏； 或見脾胃氣陰不足致胃脘隱痛、脹滿、不欲飲食、五心煩熱、大便干結、舌紅少津之癥。閆慧敏強調小兒臟氣輕靈，在補益脾胃時用藥宜輕清靈活，多以平或微溫微涼、藥性輕柔之品來平補脾胃，顧護脾胃生發之氣，以防滋膩礙脾、壅遏氣機。常給予太子參甘平補脾益氣、生津養陰； 黃芪補脾胃升清陽； 山藥平補脾胃氣陰； 白術燥濕實脾，緩脾生津； 黃精甘平滋脾，補脾氣、養脾陰； 給予生地、麥冬、沙參、玄參、竹茹等甘涼濡潤、養陰生津之劑，滋養脾胃之陰。
同時，多次提到錢乙《小兒藥證直訣》中“脾主困，實則困睡，身熱，飲水，虛則吐瀉生風”的論述，指出小兒多因氣虛、食滯、寒凝、濕濁、痰飲等因素導致脾氣困遏、中焦氣滯、水谷不運、脾氣不行、納呆食少、脘腹脹痛、中滿噯氣、大便干稀不調等虛實夾雜諸證。
強調脾運為健，多在補益脾胃的同時加用辛香理氣之品，以理氣、助運、行氣、導滯、消脹，補運兼施，芳香醒脾，行脾胃之氣，使補而不滯、生化有源，以使脾運得復，運脾以健脾[1],以達“補脾而能流動不滯”（ 張山雷《小兒藥證直訣箋正》） 之功。但理氣之藥不宜過用，以免過于辛香耗散而傷氣。閆慧敏多配以 2 至 3味清香不燥、溫和不峻的理氣之品，如香櫞、佛手、草豆蔻、藿香、砂仁、枳殼、石菖蒲等，運脾以健脾，既能醒脾化濕和胃，又無耗氣傷津之弊。
2 調暢氣機，肝脾同調
閆慧敏指出，小兒脾胃的運化功能取決于脾胃和肝臟氣機的條達舒暢，調理氣機是治療小兒脾系疾病的關鍵環節?！端貑枴ち⒅即笳摗吩疲?“氣機調暢人即安合，一有怫郁，百病尤生?！逼⑽竿又薪?，互為表里，脾主升清、胃主降濁，為氣機升降之樞紐。如脾虛失運，胃失和降，濁氣上逆，發為惡心、嘔吐、呃逆、噯氣、反胃等癥； 脾陽不升，頭暈目眩，飲食不化，食滯胃脘，發為胃痞、納呆； 合濕濁而下，發為泄瀉； 脾運失職，精微不輸，遷延成疳。脾氣下陷則肢體倦怠而脘腹重墜，便意頻數，食入即便，肛門重墜，久泄久痢甚則脫肛。肝主疏泄、主升發，而小兒肝常有余，又在百般呵護下長大，驕縱寵溺，極易出現肝失疏泄、氣機失調而影響脾胃運化功能之癥： 升發太過，生風化火，橫逆犯胃，致胃氣上逆，癥見脾氣急躁、胃脘脹痛、呃逆噯氣或惡心嘔吐。疏泄不足，木不疏土，則氣機壅塞，胃失通降，癥見胸脅脹悶、善太息、情志抑郁、胃脘滿悶不舒、納差食少等。在臨證四診時，非常注重詢問觀察患兒情志因素； 在用藥上，擅于動態調暢臟腑氣機，肝脾同調。常用木香、陳皮苦泄溫通，辛行苦降，和胃降逆； 竹茹下氣止呃，降逆止嘔；元胡、香附理氣調中； 旋覆花、生赭石降胃氣止嘔噫；柴胡調達肝氣，輕清升陽； 白芍養血柔肝； 川芎、郁金清肝熱開郁、行氣化瘀； 青黛、川楝子清肝火、泄郁熱； 橘核、佛手疏解肝氣、和胃止痛，以防木郁克土；鉤藤清熱平肝、抑肝和胃等。
3 活用消導，補瀉兼施
《素問·痹論》說“飲食自倍，腸胃乃傷?！毙骸爸亲R未開，飲食不知自我調節，饑飽無度”.隋·巢元方在《諸病源候論·食傷飽候》曰： “夫食過于飽，則脾不能磨消，令氣急煩悶，睡臥不安?！辈糠旨议L缺乏育兒知識，讓孩子過食肥甘滋膩之品，使脾胃負擔過重、運化無力、飲食積滯，導致腹脹厭食。閆慧敏注重患兒飲食調護，經常用張從正育兒名言“要得小兒安，三分饑和寒”指導家長，強調消食導滯化積藥物的應用，寓消于補。常給予麥芽、谷芽健脾和中、消食化滯，兼能疏肝理氣。對于脾虛胃弱患兒以生麥芽、生谷芽升發胃氣、調理脾虛之證； 對于積食納差者多炒用以加強健胃消食之功。雞內金用于各種食積呃逆、脾虛疳積之癥； 建曲、草豆蔻善消谷積、健脾和胃； 山楂消積兼散瘀滯； 陳皮消食理氣；萊菔子消積除脹止痛； 氣滯者適量佐以枳殼理氣寬中、行氣消脹、通達腸腑； 大便秘結者酌加熟大黃 4g.若患兒飲食過度、食積為主，其證屬實者開胃運脾即可； 若脾氣虛弱、食滯不消為本虛標實之證，應予健脾益氣兼以消導開胃等。
4 清熱化濕，攻伐有度
閆慧敏開展小兒胃鏡檢測 30 余年，對胃鏡下胃黏膜的改變和臨床證候、舌脈等宏觀辨證的相關性頗有研究，尤重視小兒幽門螺桿菌感染的治療[2].她認為小兒為純陽之體，感受邪氣易從陽化熱。感染幽門螺桿菌的患兒，多表現為脾胃虛弱為本、胃腸滯熱為標。急性期以清化胃腸濕熱為主要治則，首選青黛、紫草清熱涼血解毒； 黃連、黃柏清熱化濕以助殺菌； 敗醬草、梔子、川楝子清化濕熱兼疏肝理氣；更重用元胡、香附行氣疏肝、調暢氣機，諸藥共奏清化濕毒、和胃行氣、抑菌止痛之功效。清化濕熱藥物多為苦寒之品，為防攻伐過度，多佐以黃精、白術等甘味藥物，以及烏藥、陳皮、木香、香櫞、佛手等溫中理氣之品顧護胃氣，以免苦寒傷及脾胃。
5 調和氣血，行補兼施
小兒脾系疾病多病程遷延、虛實夾雜、清濁相干，多兼有食、水、濕、痰、飲等多種病理因素： “初為氣結在經，久則血傷入絡”（ 清·葉天士《臨證指南醫案》） ,易致脈絡受損，氣血失和，氣滯血瘀。對于病程長、癥見腹部刺痛、痞滿脹悶不舒、飲食不化、舌質偏暗、舌苔厚膩的患兒，閆慧敏常理氣與活血化瘀并用，酌加川芎、延胡索、郁金、赤芍等活血行氣、散瘀止痛之品。有陰血虧虛之證者加當歸養血活血； 山楂消食化積還可行氣散瘀，亦為其常用之品。
5. 1 典型驗案
案 1: 患兒，男，11 歲，于 2013 年 1 月 29 日就診。間斷上腹痛半年余，時有反酸，進食后腹脹，有口氣，偶有呃逆無嘔吐。食欲欠佳，大便可，小便偏黃。查體生長發育正常，營養一般，腹略脹，上腹部輕壓痛。舌質淡紅，苔黃膩，脈滑。其父及祖母均患有胃病。查13C 呼氣試驗 46. 1 （ + ） ,HpIgG （ + ） .
經抗感染治療2 周，復查13C 呼氣試驗仍為陽性。中醫診斷胃痛，辨證屬脾胃濕熱?；純核伢w脾氣不足，感染幽門螺桿菌，濕熱內蘊，給予清熱化濕、理氣止痛、健脾和胃。方藥： 廣藿香 10 g,木香 6 g,草豆蔻6 g,川楝子 10 g,延胡索 10 g,香附 10 g,黃連 6 g,炒梔子 10 g,青黛 3 g,紫草 10 g,佛手片 10 g,焦山楂10 g,炙黃芪 15 g,雞內金 10 g.7 劑口服，患兒腹痛減輕，食欲增加，但仍腹脹、大便偏干、舌苔好轉，去焦山楂加萊菔子、荔枝核各 10 g 繼服，至 2013 年 3月 12 日復診。復查13C 呼氣試驗 （ - ） ,無明顯腹痛、無反酸等不適，食欲增加，仍覺食后腹脹，大便偏干。去藿香、木香加赤芍 10 g、枳實 6 g,繼服 7 劑，患兒諸癥消除，食欲二便正常。
案 2: 患兒，男，4 歲，2014 年 2 月 25 日就診： 患兒 3 月前患腹瀉后，近 3 月納差、厭食、時有腹脹，自訴腹痛，手足心熱，無呃逆嘔吐，大便干結，3 ~ 4 d一行。查體生長發育一般，腹略脹，未及包塊。舌質偏紅，苔白間有剝脫，脈沉細。中醫診斷厭食，辨證屬脾胃氣陰不足，治以養陰益氣、調理脾胃、消食除脹。方藥： 玄參 10 g,生地10 g,麥冬10 g,廣藿香10g,荔枝核 10 g,茯苓 10 g,黃精 15 g,熟大黃 4 g,川楝子 9 g,枳殼6 g,生山楂10 g,厚樸10 g,雞內金10g,佛手片 10 g,連服 14 劑。3 月 11 日復診： 食欲增加，腹脹減輕，排便 1 ~ 2 d 一行，質軟。前方去玄參、生地、麥冬加建曲 10 g、萊菔子 10 g、丹參 10 g,繼服 7 劑。食欲進一步增加，大便 1 ~ 2 d 一行，舌苔白，前方去生山楂、荔枝核、丹參加焦山楂 10 g、茯苓 10 g,繼服 7 劑諸癥得解。
6 結語
小兒五臟六腑成而未全、全而未壯，對營養精微需求迫切，故脾胃功能極為重要。歷代兒科醫家都非常重視對小兒脾胃病的調治，小兒脾系疾病多病機復雜、虛實夾雜。閆慧敏辨證嚴謹，用藥輕清靈活，運脾以健脾、肝脾同調，重視氣機和氣血的調暢，獲得良效。
參考文獻：
[1] 丁彩霞，盛蕾?！斑\脾法”探析[J]. 長春中醫藥大學學報，2012,28（ 6） : 1025-1026.
[2] 閆慧敏，楊燕。 小兒胃脘痛臨床診斷初步分析[J]. 中醫兒科雜志，2010,6（ 2） :12-15.
