卵巢早衰\\(premature ovarian failure，POF\\)是一種多病因所致的卵巢內卵泡耗竭或被破壞而發生的卵巢功能衰竭[1]，它除了不孕、缺雌癥狀和相應病因之表現外，還可引起脂代謝紊亂，導致動脈硬化、冠心病、骨質疏松癥，且較正常人群更易出現抑郁、焦慮、敵對、社交方面的心理衛生問題，嚴重地影響了婦女的身心健康及生活質量。臨床發病率為1%-3.8%[2]，且呈逐年上升趨勢，并有年輕化傾向，是當今婦科學及生殖醫學研究的難點及熱點。筆者辨證論治，應用右歸丸加減聯合激素替代治療該病，并與單純的激素替代療法進行對照，取得良好的療效，現報告如下。
1資料與方法
1.1 診斷標準 參照《卵巢早衰的臨床表現和診斷標準》[1]和《婦產科學》第8版[3]制定。\\(1\\)年齡＜40歲；\\(2\\)曾有正常月經，無誘因出現至少4個月閉經，排除妊娠；\\(3\\)血清激素水平測定\\(至少測定兩次，間隔至少1個月\\)：血清卵泡刺激素FSH＞40 U/L，低雌二醇（E2）水平。中醫辨證屬于腎陽虛證（由中醫副主任醫師及以上進行辨證），參見《中藥新藥臨床指導原則（試行）》[4]。主癥見腰膝酸軟，性欲減退，畏寒肢冷；次癥見精神萎靡，夜尿頻多，下肢浮腫，動則氣促，發槁齒搖，舌質淡苔白，脈沉遲，尺無力。主癥具備兩項（腰膝酸軟必備），次癥至少具備兩項以上者。
1.2 納入標準 \\(1\\)符合上述診斷標準及辨證標準者；\\(2\\)自愿配合觀察治療者；\\(3\\)停用其他療法治療卵巢早衰3個月以上。
1.3 排除標準 \\(1\\)合并盆腔結核、卵巢不敏感綜合癥、性腺發育不全者；\\(2\\)有手術切除卵巢史者；\\(3\\)合并系統性紅斑狼瘡、糖尿病及其他內分泌紊亂疾病者；\\(4\\)合并心血管、肝、腎等嚴重原發疾病者；\\(5\\)精神病患者；\\(6\\)合并婦科器質性病變，如子宮肌瘤、子宮腺肌癥、宮腔粘連等；\\(7\\)對本研究方法過敏者；\\(8\\)未按規定用藥或資料不全者。
1.4 一般資料 本組共60例，均為2012年4月至2014年4月在湖南中醫藥大學婦科門診就診的腎陽虛型POF患者。采用隨機方法分成兩組：右歸丸聯合激素替代治療組（此后簡稱中西醫組）30例，年齡最小者27歲，最大者38歲。單純激素替代治療組（此后簡稱西醫組）30例，年齡最小者28歲，最大者37歲。兩組病例發病年齡、初潮年齡、病程等一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。（見表1）
1.5 治療方法
1.5.1 中西醫組 采用右歸丸加減內服配合激素替代療法。右歸丸加減（統一由湖南中醫藥大學第一附屬醫院煎制，提取水煎液），方藥組成：熟地黃20 g，山茱萸、山藥、杜仲、鹿角片、枸杞子各15g，當歸10g，菟絲子30 g，附子、肉桂各6 g。隨證加減：腎虛兼有血瘀，經血色暗有小塊，或經行腹脹痛，在補腎的基礎上加活血化瘀之丹參、雞血藤各30 g；脾虛食少者，酌加炒白術、茯苓、黨參、雞內金、砂仁；形寒肢冷者，酌加淫羊藿、人參；夜尿頻數者，酌加益智仁、桑螵蛸；心悸失眠者，酌加炒酸棗仁、五味子；兼少腹冷痛者，酌加吳茱萸，并加重肉桂用量。1劑/d，分早晚2次服用。且同時開始西藥人工周期，具體方法如下：口服倍美力（美國惠氏艾爾斯特制藥公司生產，國藥準字J20050120）0.625 mg/次，1次/d，連服28 d，后10 d加用琪寧（浙江愛生藥業有限公司，國藥準字H20031099）200 mg/次，1次/d，睡前服用。兩者聯合用藥28 d同時停藥。如果7 d內有撤退性出血，則于撤退性出血第5天開始重復上述治療；未有月經來潮，于停藥第7天開始重復上述治療。連續使用3個月后觀察臨床療效。
1.5.2 西醫組 單純采用上述激素替代療法。
1.6 觀察指標
1.6.1 中醫證候積分比較 參照《中藥新藥臨床研究指導原則\\(試行\\)》[4]中的有關標準。觀察患者治療前后主要癥狀：月經來潮、腰膝酸軟，性欲減退，畏寒肢冷、精神萎靡，夜尿頻多，大便溏泄。將癥狀分級量化，進行療效總得分評估，并結合療效指數（n）=（治療前積分-治療后積分）/治療前積分×100%，將療效分級。
1.6.2 血清E2、FSH檢測 采用電化學發光法檢測血清FSH、E2，有月經周期者在周期第3-7天測定；閉經者，可在基礎狀態（尿妊娠試驗陰性、陰道B超檢查雙側卵巢無≥10mm卵泡，子宮內膜厚度＜5mm）下測定。
1.6.3 陰道四維彩超 在卵泡早期觀察子宮、內膜、卵巢情況，測定卵巢體積（OV）（長×寬×厚×π/6），計算卵泡數，分別測量卵巢動脈收縮期峰值流速\\(PSV\\)、阻力指數\\(RI\\) 。
1.7 療效標準 參照《中藥新藥臨床研究指導原則\\(試行\\)》中的有關標準。顯效：月經來潮，月經周期、經期恢復正常，臨床癥狀明顯改善，證候積分減少≥70%，血清FSH、E2正常，陰道B超示OV、PSV、RI值正常；有效：月經來潮，但周期、經期不規則，臨床癥狀好轉，血清FSH、E2接近正常，證候積分減少≥30%，陰道B超示OV、PSV、RI值明顯改善；無效：治療后月經始終未潮，臨床癥狀無好轉，證候積分減少不足30%，血清FSH、E2無明顯改變，陰道B超示OV、PSV、RI值無較大改變。
1.8 統計學方法 用SPSS17.0軟件進行統計分析，數據以均數±標準差（x±s）表示，組間差異比較符合正態分布的用t檢驗或方差分析，否則用秩和檢驗；分類資料雙向無序用χ2檢驗的R×C表，等級資料用秩和檢驗或Ridit分析，檢驗水準α=0.05[5]。
2結 果
2.1 兩組中醫證候總積分比較 治療前兩組中醫證候總積分比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。與組內治療前比較，兩組治療后患者中醫證候總積分降低，差異均有統計學意義（P＜0.05）；治療后兩組間中醫證候總積分比較，差異有統計學意義（P＜0.01），中西醫組臨床癥狀改善明顯優于西醫組。（見表2）
2.2 兩組FSH、E2數值比較 治療前兩組FSH、E2比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。與組內治療前比較，兩組治療后血清FSH降低，差異有統計學意義（P＜0.05），中西醫組治療后血清E2升高，差異有統計學意義（P＜0.05），西醫組治療后血清E2升高，差異無統計學意義（P＞0.05）。治療后兩組血清FSH、E2比較，差異有統計學意義（P＜0.05），且中西醫組FSH、E2改善明顯優于西醫組。（見表3）
2.3 兩組RI數值比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。與組內治療前比較，中西醫組治療后OV、PSV、RI差異有統計學意義（P＜0.05），西醫組治療后OV、PSV、RI差異無統計學意義（P＞0.05）。治療后兩組OV、PSV、RI比較，差異有統計學意義（P＜0.01），且中西醫組卵巢功能改善明顯優于西醫組。（見表4）2.4 3個月后兩組綜合療效比較 中西醫組總有效率為90％，西醫組總有效率為60％，兩組比較，差異有統計學意義（P＜0.05），故中西醫組的綜合療效優于西醫組。（見表5）
3討 論
中醫學沒有POF的病名。在古代中醫文獻中，對“閉經”、“血枯經閉”、“不孕”、“年未老而經水斷”、“經水不通”、“月事不來”等的記載與本病有相似之處。POF的中醫基本病機為腎虛?！陡登嘀髋啤吩疲骸敖浰鲋T于腎”。POF的中醫證候呈多樣趨勢，至今尚無統一的辨證分型，治療上仍以個人經驗為主[6]，而“腎陽不足”是臨床常見的證型之一。
中醫認為“腎藏精，主生殖”，卵泡發育成熟障礙，主要責之于腎。腎精是卵泡發育成熟的物質基礎，腎陽是其生長的動力。若腎陽不足，一方面卵泡不能發育成熟，另一方面，不能作為內在動力鼓動卵子釋放，從而出現排卵功能障礙[7]。此外，腎陽虛弱，命門火衰，胞脈失于溫煦，宮寒不能攝精而致不孕；腎陽不足，機體失于溫煦，氣化功能減退，陽不化陰，不能有效地推動氣血津液運行，以致代謝障礙，日久而形成痰飲瘀血等病理產物，阻于胞宮、沖任。胞宮胞脈不暢，病理產物瘀阻，妨礙卵泡的生長發育而致月經不調、閉經甚至不孕。右歸丸是溫補腎陽的代表方劑，最早載于明代醫家張介賓的《景岳全書》。由金匱腎氣丸減茯苓、澤瀉、丹皮“三瀉”，加鹿角膠、菟絲子、杜仲、枸杞增強溫補作用組成，具有溫陽補腎、填精補血之效。方中附子、肉桂、鹿角霜培補腎中之元陽；熟地黃、山茱萸滋陰補腎；菟絲子、杜仲補肝腎，強腰膝；當歸、白芍養血和血，與補腎之品相配，以補養精血。諸藥互相配合，共奏溫補腎陽之功。
本研究表明，右歸丸加減聯合激素替代療法具有調整血清性激素水平，增加卵巢血液量，促進卵泡生長發育，激發成熟的卵泡排卵，促進黃體發育的作用。在治療腎陽虛型POF方面，較單純運用激素替代療法具有更明顯的優勢，且有效率高、療效穩定、不良反應小。由于條件的限制，本研究選擇的病例數不多，沒有設立更多的對照組進行分析，沒有對患者進行長期的隨訪。在今后的臨床實踐中，將加大樣本數量，設立高質量的臨床隨機對照試驗，以取得更可靠的臨床證據以指導臨床。
參考文獻
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