肝衰竭[1]是多種因素引起的嚴重肝臟損害,以凝血機制障礙和黃疸、肝性腦病、腹水等為主要表現的一組臨床癥候群.存在病情進展迅速、變癥多、病情重、死亡率高、治療棘手等特點,屬臨床上的急危重癥,病死率高達60%-80%[2].吾師梁瑞敏主任醫師認為病情轉歸依黃疸為進退,黃疸不治,則變生鼓脹、出血、神昏、發熱等多種危證,指出退黃、消除黃疸是肝硬化及肝衰竭治療的要點.將其應用中藥治療肝衰竭顯效1例,現報告如下.
1病案介紹
患者王某,男,43歲,山西省晉中市人,個體戶,因身、目、小便黃伴乏力2月于2011年8月3日入院.患者有慢性乙型肝炎病史10余年,肝功能未見明顯異常,2006年HBV-DNA載量升高,最高為108cp/mL,于當地間斷服中藥調治,未系統診治.2011年6月初勞累后出現乏力,胃脘部不適入晉城市人民醫院住院,治療第3日出現身目小便俱黃.6月10日至太原市第三人民醫院,行B超檢查示"肝硬化,腹水少量",診斷"乙肝肝硬化",予保肝、退黃及對癥支持,并口服拉米夫定片100 mg/日抗病毒治療,用藥1周病情逐漸加重,血清膽紅素高達570.05 μmol/L,遂至北京302醫院,診斷"慢性重型肝炎,肝硬化",給予退黃保肝及輸注人血白蛋白等支持治療,改用恩替卡韋片0.5 mg/日抗病毒治療至今,6月25日行"人工肝單純血漿置換術",效果不佳.7月4日返回山西省醫科大學大第一附屬醫院住院診治,期間放腹水2次,每次約2000 mL,自7月21日起至我院門診服溫陽化濕中藥,身目小便黃逐漸減輕,腹脹大不適亦有緩解.為求進一步診治入住我院.
1診 :2011年8月3日 ,患 者 形 體 消 瘦 ,面 色 晦 暗 ,身 、目 發黃,色如煙熏,神疲乏力,夜眠不實,口干苦,右脅隱隱不適,食欲欠佳,進食后腹脹明顯,矢氣少,大便質稀色黃,日3-4次,尿如濃茶,24 h尿量約1000 mL,腹圍89 cm,舌淡紅,苔薄白,脈弦澀. 輔助檢查:WBC 4.16×109/L,RBC 2.64×1012/L,HGB99 g/L,PLT 85×109/L,肝功能ALT/AST 26/51,ALB 33g/L,TB/DB 182.6/79.1,PT 24s,PTA 40%.B超:肝實質回聲粗糙,脾大,大量腹水,左側胸腔積液\\(中-少量\\).肝臟儲備功能\\(我院\\):ICGK\\(血漿清除率\\)0.004/min,ICGR 15\\(15 min滯留率\\)51.7%,EHBF\\(有效肝臟血流量\\)0.237L/min.西醫診斷:\\(1\\)慢加急性肝衰竭\\(腹水形成,胸水形成\\).\\(2\\)乙肝肝硬化失代償期.中醫診斷:黃疸\\(陰黃\\).辨證:寒濕阻遏,脾腎陽虛.
吾師認為其發病機理:毒邪侵襲,病損在肝,毒瘀搏結,肝絡血瘀,氣機失于疏泄,肝體失養變硬,久病不解,傳脾及腎,脾失運化,腎失溫化,水濕留著,阻遏陽氣,膽液外溢而為身目小便發黃;津液不布、血瘀不利則發為鼓脹、懸飲,證謂本虛標實之候.治法:以溫陽化濕,健脾活血為主.方藥:以茵陳術附湯合大黃附子湯隨證加減.茵陳蒿30 g,制附子10 g,干姜10 g,白術20 g,生制大黃各20 g,細辛3 g,肉豆蔻20 g,木香15 g,車前子30 g,益母草30 g,水蛭6 g,黃芪50 g.6劑,水煎,1劑/d,早晚分服.
2診 :2011年8月9日 ,患 者 精 神 好 轉 ,身 目小 便 黃 有 所 減輕,乏力減輕,腹部雖仍膨隆,但腹脹不適已大減,排氣多,口干口苦不明顯,食欲增加,并有易饑餓,夜間加餐后可入眠,大便日6次,質中色黃,24 h尿量為3200 mL,舌暗紅,苔白,脈弦滑.效不更方,守方同前.6劑,水煎,1劑/d,早晚分服.
3診:2011年8月17日,神情較前爽快,身目小便黃繼續減輕,腹脹消退,腹圍77 cm.略感煩躁,口干,皮膚瘙癢,四肢及胸腹散在皮疹,慮溫熱之品傷陰耗血,于前方加當歸15 g,阿膠12 g,生地黃12 g,防風10 g.6劑,水煎,1劑/d,早晚分服.
4診 :2011年8月31日 ,患 者 精神 尚 可 ,乏 力 不 明 顯 ,面 暗較前有光澤,身、目、小便黃繼續減輕,無明顯腹脹,腹圍76cm,口干苦不明顯,舌暗紅,苔薄白,脈弦.血常規:WBC 5.4×109/L,RBC 3.03×1012/L,HGB 119.3g/L,PLT 107×109/L,肝功:ALT/AST 35/56,ALB 42.9g/L,TB/DB 79.1/59.5,凝 血 檢 查 :PT 16.6s,PTA 80.2%.但 病 仍 以 虛 為 主 ,治 法 當 以 培 補 后 天 ,健脾養肝為主.方藥以六君子湯加桃仁四物湯化裁.太子參20g,白術10 g,茯苓10 g,半夏15 g,陳皮15 g,桃仁10 g,紅花10 g,生地黃10g,白芍10g,當歸10g,川芎10g,雞內金20g,益母草30g,車前子20 g.7劑,水煎,1劑/d,早晚分服.經治月余患者黃疸減輕,腹水消退,遂出院轉門診調治.
隨訪:患者出院后于門診定期診治,肝功能在至2012年3月肝臟生化指標復常,乙肝檢查示HBeAg轉陰,HBV-DNA陰性,2012年7月、10月復診,患者訴無特殊不適,偶夜寐欠佳,不耐勞易乏力,以柴芍六君子湯、加減丹參飲方扶正化瘀鞏固治療,并間斷服用吾師以傅山順肝益氣湯為主加減經驗方研制的芪苓益肝顆粒扶正益氣活血化瘀.2013年7月門診復診病情尚平穩.
2討 論
古代醫家對肝衰竭已有一定的認識,概括為疫毒、濕熱、痰火所致,歸屬中醫"急黃"、"瘟黃"、"疫黃"、"血證"、"臌脹"等范疇.本患者病久寒濕瘀阻不化,肝脾受損,毒、瘀、虛相搏發為陰黃瘀黃,歸黃疸范疇.黃疸首見于《素問·平人氣象論篇第十八》:"溺黃赤,安臥者,黃疸."明·張介賓,其《景岳全書》中,第一次將五疸歸并于陰黃陽黃理論中,詳細描述了陰黃的臨床癥狀:"其為病也,必喜靜而惡動,喜暗而畏明.凡困倦,言語輕微,或怔忡眩暈,畏重少食,四肢無力,或大便不實,小水如膏,及脈息無力等證,悉皆陽虛之侯."并指出陰黃治療"不可以黃為意,專用清利".
陰黃為久病濕從寒化,脾虛為慢性肝病之本,本病初不辨虛實寒熱,輾轉多家醫院一味執苦寒泄熱之品,徒傷中陽,其欲退黃疸,實屬難也,醫者當以此為誡.明·秦景明在《癥因脈治·外感黃疸》[3]中曰:"陰黃之因,或熱病后過用寒涼,或真陽素虛,太陰陰寒凝結,脾腎交傷,則陰黃之證成矣!"提出過用寒涼藥或素體陽虛是引起寒濕內阻的兩大原因.《傷寒論》以寒濕在里不解之病機,立于"寒濕中求之"之治則.吾師以茵陳術附湯合大黃附子湯化裁,取溫陽化濕,健脾活血之法退黃,方中附子、干姜、細辛乃辛熱溫里之品,可溫腎陽暖中焦宣通上焦,茵陳蒿辛、苦,為清肝膽利濕熱要藥,"肝膽無出路,故用大黃,借胃腑以為出路也",用大黃苦寒瀉下逐瘀通經,引邪從二便而去,合茵陳可增其去濕退黃之功,又兼利水除脹;伍附子、干姜、細辛苦辛并用,可去其性而取其用,溫化寒濕,祛瘀退黃.白術健脾燥濕,木香、肉豆蔻行氣寬中,調節氣機,斡旋升降,水蛭入肝經,破血逐瘀去積通絡,仲景云"諸病黃家,但利其小便",車前子甘寒,利水而無耗氣傷陰之弊,益母草活血,助車前子利水消腫,黃芪甘溫健脾,壯無形之氣,化有形之水,行留著之瘀.全方寒熱并用,攻補兼施,溫化通利于一爐,經月余加減治療而收退黃化瘀利水之功.茵陳蒿利濕退黃為必用之物,附、姜溫陽散寒祛濕,不可因其溫燥而畏用,用之得當,收效甚捷;參、術、芪健脾益氣運中,也不可因其滋補而廢棄,依法扶正,可御邪治本.肝衰竭為肝硬化重癥,多數學者[4-6]研究認為肝硬化發生形成的主要病機為"正虛血瘀".吾師[7]認為毒、瘀、虛博弈是肝硬化病機演變的主要病理因素,毒邪蘊結不散、邪瘀成積、積損致虛的病機貫穿肝硬化全程,以虛為主或向虛發展是肝硬化的基本病機規律.本病毒邪\\(乙肝病毒\\)蘊結肝體,久病毒蘊結不散成瘀,肝絡瘀阻,瘀助毒性,濕濁內聚,積損致虛,臟腑、氣血、陰陽衰敗之象漸顯,邪從寒化,發為陰黃.退黃同時當遵肝硬化正虛血瘀基本病機,通過扶正解毒、扶正化瘀、扶正補虛為主把握病之根本.退黃后期選柴芍六君子湯、加減丹參飲方\\(丹參、牡蠣、鱉甲、桃仁、紅花、茵陳、郁金、瓜蔞、枳實、大黃等\\)交替服用,并加以口服具有[8-9]益氣扶正化瘀之效芪苓益肝顆粒以治本,收扶正化瘀、健脾養肝、顧護胃氣之功.
參考文獻
[1] 中華醫學會感染病學分會肝衰竭與人工肝學組,中華醫學會肝病學分會重型肝病與人工肝學組.肝衰竭診療指南[J].中華內科雜志,2006,12\\(12\\):1053-1056
[2] 謝冬梅.中藥灌腸治療肝衰竭的研究進展[J].浙江中西醫結合雜志,2010,20\\(7\\):456-458
[3] 秦景明《.癥因脈治》[M].上海:上?？茖W技術出版社,1958:126
[4] 張俊勇,蒯景華,賈繼東,等.肝硬化門靜脈高壓并發癥對預后的影響[J].中華肝臟病雜志,2009,17\\(4\\):263-265
[5] 周燁威,徐品初,徐列明,等.肝硬化正虛血瘀證候與血清蛋白質組學所見[J].中國中西醫結合雜志,2011,31\\(5\\):595-602
[6] 袁虹,曹廷智,劉紅.302例乙型肝炎肝硬化患者中醫證候學探討[J].中西醫結合肝病雜志,2009,19\\(6\\):346-349
[7] 梁瑞敏,張錦峰,姜楠.乙型肝炎肝硬化毒瘀虛相關病機與論治探討[J],山西中醫,2010,7\\(7\\):1-4
[8] 姜楠,梁瑞敏,劉改萍.芪苓益肝顆粒對大鼠肝纖維化的治療作用[J].中西醫結合肝病雜志,2010,20\\(3\\):171-174
[9] 梁瑞敏,郭曉霞,姜楠,等.芪苓益肝顆粒治療正虛血瘀型慢性乙型肝炎肝纖維化臨床研究[J].山西中醫,2011,27\\(4\\):11-13
