骨質疏松癥是以骨強度下降、骨折風險性增加為特征的全身代謝性疾病，目前骨質疏松癥已是世界性的前沿醫學研究難題，對于其臨床上的防治過程中各個階段的評價指標都有一定的變化，單憑某一維度或者某一指標很難評價治療效果。筆者擬結合數學模式，參照已有的中藥新藥研究方法，以各指標的權重系數形式對 60 例肝腎陰虛型骨質疏松癥患者治療前后的各指標變化進行比較，現報道如下。
1 臨床資料
1. 1 一般資料
隨機選取廣州中醫藥大學附屬骨傷科醫院2012 年 1 月至 12 月就診患者，即肝腎陰虛型骨質疏松癥患者 60 例，男 9 例，女 51 例，年齡 56 ～ 92歲，平均 75. 25 歲，納入治療。
1. 2 臨床診斷標準
參照中華醫學會編著的《臨床診療指南·骨質疏松癥和骨礦鹽疾病分冊》推薦世界衛生組織\\( WHO\\) 的診斷標準: 以 DEXA 測量腰 L2-4 骨密度\\( BMD\\) ，T 值 ＞ － 1. 0SD 為正常，－ 2. 5SD ＜ T 值 ＜－ 1. 0SD 為骨量減少，T 值 ＜ － 2. 5SD 為骨質疏松;T 值 ＜ － 2. 5SD，合并骨質疏松骨折為嚴重骨質疏松。本研究參考的骨峰值標準是東方人腰椎骨密度值\\( 機標\\) ，女性骨峰值為 \\( l． 138 ±0. 099\\) g/cm2，位于 30 ～39 歲年齡段。
1. 3 中醫辯證診斷標準
本研究擬采用公認的《中醫虛證參考標準》和劉慶思主編的《中西結合診治骨質疏松癥》作為骨質疏松癥辯證分型標準，分腎陽虛證、肝腎陰虛證、脾腎陽虛證和氣滯血瘀證 4 型，本研究采用肝腎陰虛型證候，其表現如下: 腰背酸軟，腰膝酸軟，疲乏少力，頭目眩暈，耳鳴健忘，失眠多夢，咽干口燥，脅痛，五心煩熱，顴紅盜汗，舌紅少苔，脈細數。
1. 4 納入標準
符合以上西醫診斷標準和中醫證候辯證標準者，且受試者有良好的依從性。
1. 5 排除標準
不符合骨質疏松癥西醫診斷標準或中醫證候辯證標準，或受試對象不具有良好的依從性; 其它嚴重疾病干擾骨代謝者\\( 如骨髓增生性疾病、營養缺乏性疾病、明顯的實質器官疾病、結締組織疾病、先天性疾病等\\) ; 3 個月內使用過干擾骨代謝的藥品\\( 雌激素、氟化物、糖皮質激素\\) 等; 廢用性骨量丟失; 合并嚴重心腦血管疾病以及肝腎功能衰竭患者; 年齡在 55 周歲以下; 繼發性骨質疏松癥的各種內分泌疾病者\\( 如柯興氏病、甲亢、甲旁亢、甲狀腺囊腫或機能低下、糖尿病等\\) ; 不愿參加本研究者。
2 治療方法與評定指標系數確定
2. 1 治療方法
予以中藥滋陰、強壯筋骨、補益肝腎藥，虎潛丸加減\\( 龜甲 10 g、黃柏 10 g、知母 10 g、熟地 15 g、生地 15 g、當歸 10 g、鎖陽 10 g、麥冬 10 g 等隨證加減\\) ，水煎服，每日一劑，加水500 ml，煎取200 ml，早晚溫服?；A治療，包括口服鈣爾奇 D 片為基礎劑\\( 鈣爾奇 D300 咀嚼片，蘇州立達制藥有限公司，2片/次，2 次/天\\) 。連續治療 5 個月。
2. 2 評定指標系數確定
檢索文獻，篩選出防治骨質疏松癥臨床療效評價指標，并經統計、合并后作為制定專家問卷調查表的藍本，與專家組交流意見，通過對疾病療效評價方法根據重要程度分為 1、2、3、4、5 級，要求專家憑借個人經驗做出選擇，積分較高者，列入數據庫。以郵件的形式寄往外院的 10 名中醫骨傷專家，并對評價指標的重要程度按序號的形式進行權重調查，信件全部收回，計算出各指標的權重系數。
3 觀察指標與統計學方法
3. 1 疼痛
疼痛指標采用視覺疼痛模擬劃定，根據患者對疼痛的描述，由專家在 10 cm 刻度尺上標記疼痛點，分別記錄治療前、治療后 5 個月所測得的數據。
3. 2 中醫主要癥狀、體征
參照中藥新藥指導原則，依據骨質疏松癥的分級量化表對患者治療前后測量。
3. 3 骨代謝標志物
β-CrossLaps、Total-P1NP 均由 Ｒoche 公司 Cobase411 全自動免疫發光分析儀檢測，統一由檢驗科醫生測得值。
3. 4 骨密度
骨密度檢測采用雙能 X 線骨密度儀\\( DEXA\\) ，意大利 Unigamma 公司，UGP-02-113/10 型，變異系數\\( CV\\) ＜4%，掃描腰椎\\( L2-4\\) 側位的骨密度，并計算其平均值。
3. 5 統計學方法
將符合標準的研究對象的觀察項目及數據統一輸入 Excel，并用 SPSS19. 0 統計軟件建立數據庫，通過該軟件進行數據統計分析。計量資料用均數 ± 標準差表示，各組數據用頻數統計，組間及組內差異用t 檢驗，P ＜ 0. 05 有統計學意義。
4 結果
4. 1 各指標權重系數的確定
對 10 位外院專家咨詢調查序號表進行統計，計算出各序號內各指標的頻數，統計“F”、“%”，即可得到各指標的權重，如表 1，各指標百分比之和為100% ，說明該表可以使用?！颈?】
4. 2 療效率的設定
根據每個指標治療前、治療后所測的數據進行比較，若為正向指標，設定療效率\\( Y\\) = ［\\( X1－X2\\) /X2］×100%; 若為負向指標，設定 Y = ［\\( X2－X1\\) /X1］× 100%。Y 為療效率，X1為治療前指標值，X2為治療后同一指標值。60 例病人的療效率見表 2?！颈?略】
4. 3 評價等級
結合相關文獻報道，根據其療效率結果合理劃分評價等級，即顯著有效、有效、較有效、無效，等級標準分別記為 3、2、1、0 表示，詳見表 3?！颈?】
4. 4 綜合權重評價分值
運用統計軟件 SPSS19. 0 對 60 例患者各指標的療效率進行分割、頻數計算，并進行歸類分析，計算N 值，其中 N 值為各病人綜合權重評價分值，其結果見表 4?！颈?略】
4. 5 確定療效等級
綜合權重評價結果，運用如下計算公式: 假設最大分值為 X，最低分值為 Y，其值計算公式: X = ∑\\( 0. 56 × 各指標顯效個數 × 各指標權重系數\\) ×0. 85，Y = ∑\\( 0. 56 × 各指標無效個數 × 各指標權重系數\\) × 0. 6，確定等級判定，對其治療療效進行綜合評價。其中綜合權重評價 N 值 ＞23. 8%，對應等級為治愈; N 值在 13. 4% ～ 23. 8%，對應等級為好轉; N 值 ＜13. 4%，對應等級為未愈。
4. 6 療效等級判別
根據綜合權重評價分值高低，結合療效等級的標準，判別病例組的療效等級，其結果顯示: 治愈 17例，好轉38 例，未愈5 例。則其好轉或有效率為\\( 17+ 38\\) /60 = 91. 7% ，治愈率為 17 /60 = 28. 3% ，未愈或無效率為 5/60 =8. 3%。
4. 7 各療效等級的病例數據進行歸類統計分析
對 17 例治愈患者的各指標的前后均值差比較，結果顯示 P ＜0. 05，有統計學意義，其統計結果詳見表 5?！颈?】
對 38 例好轉患者各指標的前后均值差進行比較，結果顯示 P =0. 000 ＜0. 05，有統計學意義，其統計結果詳見表 6?！颈?】
對 5 例未愈患者各指標的前后均值差進行比較，結果顯示中醫主要癥狀體征、β-CrossLaps，其 P＞ 0. 05，說明組間存在差異，無統計學意義。疼痛、BMD、P1NP 指標，其 P ＜ 0. 05，有統計學意義，其統計結果詳見表 7?！颈?】
5 討論
骨質疏松癥是全身性、退行性的骨代謝疾病，所以無論是絕經后婦女還是老年男性，都會存在骨轉換或骨丟失，因此對于該疾病全程都需要進行早期預防、早期診斷、早期治療。骨質疏松癥的預防、治療是一個長期的過程，對于其療效應該進行分期評定，并且各個分期的評價要做到具有代表性、客觀性、精準量化。
隨著現代循證醫學的發展，需要更科學、客觀地對某一事物進行多維的綜合評價，越來越多的研究模式擬從數學模式出發，對一個復雜系統的多個指標的判定標準進行加工和提煉，以期達到可以判定療效等級的一種評價方法。
因此本研究在數學模式的基礎上，引進權重系數的形式來對指標權重進行計算，確定其權重比例，確定療效判定等級，從而達到客觀評價臨床療效的目的。在研究過程中，中醫證候的篩選是結合《中藥新藥治療骨質疏松癥的臨床研究指導原則》里對骨質疏松癥癥狀分級量化表，以積分的形式，對 60例研究對象進行治療前、治療 5 個月后進行統計，結果顯示臨床治愈患者各指標的變化: 疼痛為\\( －1. 19 ± 0. 52\\) ，中醫癥狀體征為\\( － 9. 41 ± 4. 54\\) ，L2-L4 椎體 BMD 為 \\( 0. 14 ± 0. 12 \\) ，P1NP 為 \\( 21. 31 ±16. 95\\) ，β-CrossLaps 為\\( － 0. 38 ± 0. 39 \\) ，P 值均 ＜0. 05，有統計學意義。好轉患者的各指標前后變化，各 P 值均 ＜0. 05，有統計學意義。未愈患者的各指標前后變化中，唯中醫癥狀體征、β-CrossLaps 指標的 P ＞0. 05，無統計學意義，說明其療效的差異性，治療后未呈好的趨勢發展，這可能跟個人體質差異性有關，對該治療沒有靈敏性。
本研究選取肝腎陰虛型骨質疏松癥患者，旨在從一個證型進行探討研究，避免其他證型之間的干擾因素，從而推導其他證型的療效判定方向研究。
中醫主要癥狀、體征以腰背酸軟、下肢疼痛、酸軟乏力、頭目眩暈為主，臨床文獻研究顯示骨質疏松癥患者治療 1 個月后其骨代謝指標無明顯變化，但疼痛、中醫癥狀體征積分有改善，療效也毋庸置疑。因此對骨代謝指標的測定需要更長時間，才能有靈敏性的變化。
P1NP 是骨形成的標志物，其濃度變化反映了新合成的 I 型膠原的變化; β-CrossLaps 是骨重吸收的標志物，是 I 型膠原的代謝產物。研究表示，β-CrossLaps 和 P1NP 是診斷絕經后婦女骨質疏松較為理想的指標，具有較好的靈敏性和特異性。有研究表明，P1NP 在血循環中較穩定，可作為診斷骨質疏松癥的較敏感性指標。本研究通過確定各指標的權重系數，對 60 例肝腎陰虛型骨質疏松癥患者治療前，治療后 5 個月的兩次骨代謝指標進行測量，其結果顯示治療前后均值、標準差有變化，P ＜ 0. 05，有統計學意義。治療組治療前后 β-CrossLaps、P1NP均值 ± 標準差分別為 0. 93 ± 0. 35、0. 61 ± 0. 28、31. 54 ± 11. 64、46. 69 ± 13. 51，與文獻報道中所測得的骨質疏松癥患者的同一指標值相似?；颊咧委熀?β-CrossLaps 指標所測得值水平下降，表示骨吸收作用減低，P1NP 所測得值升高，表示骨形成加快。
骨質疏松癥的主要發病機制是骨吸收作用增強，骨形成作用減弱，骨量減少，因此對于其治療上來講，抑制骨吸收、加速骨形成從本質上就是抗骨質疏松治療。
骨密度是指單位體積或者單位面積的骨量，能反映骨強度的 70%，因此采用骨密度的測量一直被視為評價診斷骨質疏松癥的“金標準”，采取測量L2-L4 椎體 BMD 均值比較，根據其療效等級判定，治愈患者的 L2-L4 椎體 BMD 變化為: 0. 14 ±0. 12，P值均 ＜0. 05，有統計學意義; 好轉患者的 L2-L4 椎體BMD 變化為: 0. 09 ± 0. 08，P 值均 ＜ 0. 05，具有統計學意義; 未愈患者的 L2-L4 椎體 BMD 變化為: 0. 09± 0. 03，P ＜ 0. 05，有統計學意義。
綜上，對于肝腎陰虛型骨質疏松癥患者，其中期療效判斷可以結合權重系數模式計算，從而判別其療效評價等級。本研究所得: 各指標的權重系數分別為疼痛 28%、中醫癥狀體征 28%、P1NP15. 3%、β-CrossLaps6. 7% 、L2-L4 椎體 BMD22% 。其中以綜合權重評分分值 ＞23. 8% 為治愈，其疼痛指標前后減低 0. 52 個標準差，中醫癥狀體征指標減低 4. 54個標準差，L2-L4 椎體 BMD 指標增加 0. 12 個標準差，P1NP 指標增加 16. 95 個標準差，β-CrossLaps 指標減低 0. 39 個標準差。13. 4% ～23. 8% 為好轉，其疼痛指標前后減低 0. 65 個標準差，中醫癥狀體征指標減低 4. 06 個標準差，L2-L4 椎體 BMD 指標增加0. 08 個標準差，P1NP 指標增加 9. 47 個標準差，β-CrossLaps 指標減低 0. 20 個標準差。 ＜ 13. 4% 為未愈，其疼痛指標前后減低 0. 54 個標準差，中醫癥狀體征指標減低 1. 95 個標準差，L2-L4 椎體 BMD 指標增加 0. 03 個標準差，P1NP 指標增加 8. 39 個標準差，β-CrossLaps 指標減低 0. 59 個標準差。其治愈17 例，好轉 38 例，其有效率為 91. 7% ，這與文獻報道的治療骨質疏松癥的總有效率基本相似。因此，本研究結果表明，從整個研究對象的療效結果顯示該中醫藥治療骨質疏松癥有一定的療效。
另外對于一種疾病多指標評價體系，可以運用權重系數方法進行綜合評價，值得臨床推廣。但指標及療效權重系數系根據經驗和已有文獻確定，如確定的誤差較大，則可能影響最后結果的判斷，具體精確有待進一步大樣本深入研究。
