本科 2010 年 10 月 － 2013 年 12 月應用隱神經 － 大隱靜脈營養血管皮瓣修復兒童足踝背側外傷性缺損 19 例，取得了滿意的治療效果，現報告如下。
1、 臨床資料
1． 1 一般資料 本組 19 例，男 12 例，女 7 例，年齡 4 ～ 9 歲，平均年齡 6． 3 歲。損傷原因: 汽車車輪碾壓傷 8 例，自行車輪絞傷 9 例，農業器具絞傷 2 例。所有病例均為足踝背側外傷伴組織缺損，其中左足 10 例，右足 9 例。19 例中皮膚和皮下組織缺損合并肌腱外露 9 例，合并有肌腱缺損 6 例，合并有肌腱缺損和足部骨關節損傷 4 例。
1． 2 治療方法 \\(1\\) 所有病例急診手術，采用氯胺酮靜脈全麻，一期予以創面反復清洗后徹底清創，肌腱缺損斷端曠置，腓淺神經、足背動脈及腓深神經污染缺損嚴重者斷端結扎后包埋于組織中。4 例因跗骨部分缺損、跗骨間關節囊韌帶損傷致跗骨間關節失穩或脫位給予克氏針固定。清創后缺損面積: 3 cm ×5 cm ～6 cm ×12 cm。清創后 VSD 覆蓋創面，持續負壓吸引 7 ～ 10 d 后拆除。所有患者取創面滲出物細菌培養，無菌生長后準備二期手術。\\(2\\) 二期手術仍采用氯胺酮靜脈全麻，根據肌腱缺損情況，6 例采用對側趾長伸肌腱移植修復，4 例采用同種異體肌腱分別修復。肌腱修復后逆行隱神經 － 大隱靜脈營養血管皮瓣轉移修復創面。以股骨內上髁與內踝前緣連線為皮瓣軸線，以多普勒血流儀沿軸線確定脛后動脈皮支、肌間隙穿支、內踝前動脈筋膜穿支或踝管區動脈穿支的穿出點并標記，根據創面位置及大小選擇皮瓣供血動脈，將供血動脈的穿出點作為旋轉點設計皮瓣，所要切取的皮瓣大于創面約 0． 5 ～1 cm。先切開皮瓣遠端，顯露隱神經及大隱靜脈切斷結扎，遠斷端與皮瓣筋膜組織縫合固定，再切開皮瓣周緣，深筋膜下分離向遠端掀起，將隱神經及大隱靜脈包含在皮瓣內，保留 2 ～4 cm 筋膜蒂、1 ～2 cm 皮蒂，兒童皮下脂肪較厚，可適當剪除皮瓣邊緣脂肪修薄皮瓣，于蒂部結扎大隱靜脈，于皮瓣旋轉點至創面切開皮膚作明道將皮瓣轉移至受區創面，縫合固定，皮片充分引流。同側大腿取皮植于小腿供區，縫合并打包加壓固定。術后常規“三抗”治療，所有病例石膏托外固定，10 d 拆除植皮加壓包，2 周傷口拆線，6 周后去除石膏托開始功能鍛煉。
1． 3 治療結果 本組 19 例皮瓣中 4 例皮瓣遠端出現張力性水泡，2 例皮瓣遠端部分缺血壞死結痂，均經換藥后愈合，皮瓣血運良好。所有患兒均獲隨訪，隨訪時間 3 ～ 34 月，平均13． 6 月。皮瓣色澤接近正常，外形稍臃腫，未再行皮瓣整形術。按 Amer-lindholm 評定法: 優 10 例，良 6 例，差 3 例，優良率 84． 2%。典型病例圖片。
2、 討論
兒童足踝背側組織外傷多見于車禍或重物碾壓傷、轉動的車輪絞傷，往往皮膚呈布條樣損傷，因足背部皮膚軟組織較薄，嚴重者常伴有肌腱、神經、血管及足部骨關節損傷，多為復合型損傷，加之兒童處于生長發育階段，修復不好將對以后生活帶來重大影響，臨床手術方法有限，治療難度大于成人。早期我科一期清創后傷口間斷換藥，患兒痛苦大，創面肉芽生長欠佳，肌腱及骨組織外露幾率大，所以二期多采用皮瓣轉移覆蓋創面。2010 年 10 月之后采用 VSD 覆蓋清創后創面，持續負壓吸引 7 ～10 d 拆除，創面肉芽生長良好，肌腱及骨組織外露幾率減少，部分創面可直接植皮覆蓋，減少肢體創傷。對于二期需修復肌腱和足部骨關節損傷的患者仍采用皮瓣轉移覆蓋創面。
遠端蒂隱神經-大隱靜脈營養血管皮瓣的營養血管主要來自脛后動脈肌間隙支。脛骨粗隆至內踝最突出點之間，脛后動脈肌間隙支 2 ～7 支，經趾長屈肌表面，向前下斜行或近水平穿出比目魚肌與趾長屈肌間隙達小腿內側。相鄰肌間隙支的升降支互相吻合，形成縱行血管吻合鏈。除脛后動脈肌間隙支外，在隱神經 － 大隱靜脈遠端的前后兩側還有來自以下四組動脈穿支: \\(1\\) 來自來自腓動脈的或脛后動脈的骨皮穿支 1 ～2 支。\\(2\\) 在內踝前動脈起點上方由脛前動脈發出的踝上穿支。\\(3\\) 內踝前動脈踝上穿支。\\(4\\) 踝管區的動脈穿支。
兒童的動脈和靜脈內徑相差不如成人懸殊，血管壁的彈性纖維極少，至 12 歲時始至成人水平，年齡越小微血管越粗，尤其是皮膚的微血管內徑較成人時期大，故皮膚供血較好且供血面積較大。根據我們術中所見，穿支血管穿出皮膚的位置距離內踝距離較成人有所差異，設計皮瓣旋轉點不能按照常規成人標準設計旋轉點，必須以術前多普勒血流儀沿軸線測定血管穿支位置為準。
隱神經-大隱靜脈營養血管皮瓣不犧牲肢體主要動脈，故不影響肢體血供，其血供介于軸型和隨意型皮瓣之間，因此皮瓣的長寬比例的限制較小，淺靜脈大部分位于淺筋膜層，解剖恒定表淺又有營養血管網，增大了皮瓣的修復范圍，可修復足踝部較大創面，手術相對簡單，皮瓣成活率高。我們體會應注意以下幾點: \\(1\\) 術前必須借助多普勒血管探測儀確定穿動脈的穿出點位置，以提高皮瓣轉移的成功率; \\(2\\) 術中將隱神經及大隱靜脈包含在皮瓣內，保留 2 ～4 cm 筋膜蒂，以確保皮瓣的血液供應; \\(3\\) 在皮瓣蒂部結扎大隱靜脈，防止靜脈血倒灌，減少術后皮瓣出現腫脹和張力性水泡。
術后常規患肢石膏托固定制動，“三抗”治療。兒童術后易哭鬧，難以配合治療，護理難度較大，容易引起血管痙攣和栓塞，導致皮瓣全部或部分壞死，本組 4 例皮瓣遠端出現張力性水泡，2 例皮瓣遠端部分缺血壞死的患兒考慮就是因為術后患肢不能得到很好的制動引起。密切觀察皮瓣血運，發現動靜脈危象及時處理，預防和及時治療并發癥，必要時可給予亞冬眠治療。術后 6 周去除外固定石膏托，指導患兒家長積極引導患兒功能鍛煉，隨著患兒的生長發育和持續的功能鍛煉，足踝部關節功能能得到最大限度的恢復。
參考文獻：
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