肺大細胞神經內分泌癌 （1ung large cell neuroendocrinecarcinoma, LCNEC） 的發病率約占肺癌的 1.6%~3.1%[1, 2].1999年 WHO 將 LCNEC 作為神經內分泌的一種類型與小細胞肺癌及典型類癌、不典型類癌并列 , 其惡性程度及預后介于小細胞肺癌和不典型類癌之間 , 較易發生轉移[3].術前確診率低 , 主要靠術后病理診斷[2-4].但部分癌已發生轉移 , 錯過手術機會 , 此時病理分型對指導治療非常重要。本研究回顧性分析對比 15 例 LCNEC 的 C 臂 CT 和纖維支氣管鏡活檢結果陽性率 , 現報告如下。
1資料與方法
1. 1一般資料 收集 2005 年 1 月 ~2015 年 2 月本院病理及免疫組化確診為肺大細胞神經內分泌癌并同時做 C 臂 CT 活檢及纖維支氣管鏡活檢的患者 15 例 , 男 14 例 , 女 1 例 , 年齡45~76 歲 , 平均年齡 （62.47±8.02） 歲 ;病灶最大徑 2.0~9.8 cm,平均 （5.58±2.61）cm.12 例經皮穿刺肺活檢 , 2 例經皮穿刺縱隔活檢 , 1 例經皮穿刺肝活檢。
1. 2儀器與方法1. 2. 1設備 采用 GE Innova 3100IQ 平板血管造影機、Philips1250-FD20 平板血管造影機、Angiotech Biopince 18G 活檢針、Quick-Core 20G 或 18G 活檢針、Olympus BF40 纖維支氣管鏡等。
1. 2. 2操作方法1. 2. 2. 1C 臂 CT 活檢方法 ①根據病灶位置選擇合適體位（ 俯臥或仰臥 ） ;②在患者體表擬穿刺區標記網格狀金屬物協助定位 , 行 C 臂 CT 掃描 , 重建多方位類 CT 圖像 , 在靶病灶與體表定位標記處畫進針路徑 , 測進針深度 , 結合金屬網格穿刺標記物在患者體表選擇適當的皮膚穿刺點 ;③術區消毒、鋪巾、局部麻醉 , 留注射器針頭于穿刺點 , 初步評估針頭與病變的位置關系 ;④通過穿刺點刺入 Angiotech Biopince18G 或 Quick-Core 20G 或 18G 活檢針 , 穿過肌層后囑患者屏氣 , 迅速進針到測量深度 , 進行 C 臂 CT 掃描并重建三維圖像。若針尖位于病灶邊緣 , 即推送針芯 , 使樣品槽穿過病灶 ,再次進行 C 臂 CT 掃描 , 確定樣品槽穿過病灶并位于病灶內 ,立刻開啟活檢針進行活檢取材。見圖 1.如若發現活檢針位置不適當 , 重復以上步驟至位置適當為止。獲取病灶組織后回撤活檢針 ;⑤活檢完畢后再行類 CT 掃描并重建三維圖像 ,觀察病灶情況 , 注意有無氣胸、針道出血等并發癥。
1. 2. 2. 2纖維支氣管鏡活檢方法 術前局部麻醉 , 患者仰臥位 , 牙墊固定 , 經口進鏡 , 順序檢查氣管、隆突、各級支氣管并吸取痰液清理呼吸道。經 CT 圖定位在靶位支氣管上 ,穿刺針吸活檢。
1. 3判定標準 取得活檢組織能同時滿足病理形態學及免疫組化并明確診斷為 LCNEC 者為活檢陽性 , 否則為活檢陰性。
1. 4統計學方法 采用 SPSS18.0 統計學軟件處理數據。計數資料以率 （%） 表示 , 實施χ2檢驗。P<0.05 表示差異有統計學意義。
2結果
C 臂 CT 活檢陽性率為 86.67%（13/15）， 纖維支氣管鏡活檢陽性率為 13.33%（2/15）， 比較差異有統計學意義 （P<0.05）。見表 1.
3討論
3. 1LCNEC 的診斷 LCNEC 是一種少見病 , 約占肺癌的1.6%~3.1%[1, 2].LCNEC 缺乏特異性的臨床及影像學表現 ,診斷依靠病理學和免疫組化[3, 4].王承志等[5]歸納 LCNEC的組織學特點為呈浸潤性生長 , 邊界不清 , 細胞豐富 , 常呈巢狀、小梁狀、片塊狀及柵欄狀排列 , 并顯示器官樣或菊形團樣結構 , 瘤細胞通常較大 , 核質比例降低 , 胞質呈嗜酸性顆粒狀 , 核多形性 , 染色質細或呈空泡狀 , 核仁明顯 , 核分裂象多見。免疫組化必須滿足 Syn 和 CgA、CD56中 3 種神經內分泌標記物的 1 種以上表達陽性[4].本組 LCNEC 中 Syn、CgA、CD56陽性表達率分別為 86.67%、73.33% 和 40.00%, 與鐘文娟等[4]報道相仿但不盡相同 , 提示單靠一種標記物均不能單獨診斷 LCNEC, 需要聯合多種標記物及結合電鏡下腫瘤的形態表現進行綜合病理學診斷。而 LCNEC 較其他非小細胞肺癌預后差 , 易侵襲和轉移[6, 7].本組轉移率為 80.00%（12/15），故多數病例已失去手術機會。為指導進一步的治療方案 , 須做活檢 , 確定病理類型。
3. 2纖維支氣管鏡活檢 纖維支氣管鏡檢查是診斷肺癌的重要手段 , 對確定病變范圍、明確手術指征與方式有一定幫助 , 可在電視圖像輔助下進行活檢、刷檢等檢查方法 , 獲取細胞病理學和組織病理學檢測標本[8].早期肺癌的黏膜下小病灶難以在 CT 上顯示 , 可通過自熒光支氣管鏡實時定位局部黏膜的異常熒光分布區域 , 對該區域黏膜的活檢可增加病灶的活檢陽性率[9].LCNEC 可發生在中央或外周 , 以外周多見 , 故支氣管鏡檢查一般僅能見到黏膜改變 , 但即使組織活檢行免疫組化檢查 , 常因標本太小而無法明確性質 , 術前診斷率僅 0~16.67%[10].本組中央型 6 例 , 周圍型 8 例 , 縱隔型 1 例；支氣管鏡檢查見到新生物 4 例、支氣管狹窄 4 例 ,活檢病理發現癌細胞 4 例、免疫組化確診 LCNEC 2 例 , 與文獻[10]報道一致。
3. 3C臂 CT 活檢 C臂 CT 是近年發展起來的平板血管機斷層成像技術 , 一次掃描即可獲取立體旋轉圖像、類 CT圖像及三維血管重建圖像 , 重建圖像的密度分辨率可達 10HU、空間分辨率可達 10 mm, 能較好地分辨軟組織結構 , 并可從三維任意角度立體觀察病灶的形態、結構、大小以及與鄰近組織之間的關系 , 利于診斷和治療[11].對于活檢術 ,C 臂 CT 能預設穿刺軌跡和深度 , 可動態觀察穿刺針前進軌跡 , 能提供類 CT 高分辨圖像 , 便于術者在操作中避開遮擋及危險部位 , 使手術更加安全 , 并提高穿刺準確率[12].據國內外相關文獻[11, 13, 14]報道 :Jin 等[13]對 71 例行 C 臂 CT引導下肺結節活檢術結果表明 , 其成功率為 100%, 診斷準確率、敏感度、特異度分別為 98.4%、97.0%、100.0%.Hwang等[14]對 27 例 C 臂 CT 引導下經皮肺小結節活檢術的研究 ,總體活檢準確率為 92.0%.國內張勇等[11]對 21 例行 C 型臂 CT 引導下肺結節活檢術陽性率為 95.24%.本組陽性率為86.67%（13/15）， 與上述報道相近。國內外文獻尚未發現C臂CT 對肺大細胞神經內分泌癌活檢的報道。
3. 4纖維支氣管鏡與C臂 CT 活檢的優勢互補 纖維支氣管鏡主要是針對中央型肺癌的診斷 , 特別是早期肺癌的黏膜下小病灶難以在 CT 上顯示 , 可通過自熒光支氣管鏡實時定位局部黏膜的異常熒光分布區域 , 對該區域黏膜的活檢可增加病灶的活檢陽性率[9], 對周圍型肺癌診斷較困難。C臂 CT活檢應用較廣泛 , 對中央型、周圍型、縱隔型肺癌均可活檢 ,還可對轉移灶進行活檢。但C臂 CT 難以分辨腫塊內部不同成分[15], 同時重建出的軸位圖像可能出現條紋狀偽影 , 影響判斷[11].本組 2 例C臂 CT 活檢陰性病例剛好纖維支氣管鏡活檢陽性 , 體現兩者有一定的互補性。有 1 例是C臂 CT 經腹部活檢肝臟的轉移灶而診斷 , 體現C臂 CT 應用更為廣泛。
綜上所述 , 纖維支氣管鏡對 LCNEC 活檢準確率較低 , C臂 CT 對 LCNEC 活檢準確率較高 , 有重要臨床應用價值。而纖維支氣管鏡對 LCNEC 的活檢有一定補充作用。
