小兒腸梗阻是小兒外科急癥之一，其病因復雜，病情多變，部分病情發展迅速，需要早期作出診斷、處理。診治的延誤可使病情發展加重，甚至出現腸壞死、腹膜炎、中毒性休克、死亡等嚴重后果。腸管內容物的正常運行發生障礙為腸梗阻。小兒腸梗阻分機械性和功能性兩類，每一類中都可由先天性畸形或后天性繼發疾病引起，不同年齡階段各種腸梗阻的發病率不同： 機械性腸梗阻（ 即真性腸梗阻） 在新生兒以先天性畸形為主； 在 2 歲以下的乳幼兒以嵌頓病和腸套迭最多見； 在兒童期以蛔蟲性腸梗阻和粘連性梗阻最多。功能性腸梗阻（ 即假性腸梗阻） 多發生在乳幼兒，主要為先天性巨結腸； 各種原因發生的腹膜炎所引起的腸麻痹。本文對小兒真假性腸梗阻的臨床表現與影像特點進行分析，旨在提高對該病的診斷和鑒別診斷能力。
1 資料與方法
1. 1 資料 收集 2008 年 1 月 - 2013 年 6 月我院住院臨床證實為腸梗阻的患兒 79 例，其中男 45 例，女 34 例，年齡 0 ~ 12歲，0 ~1 歲 49 例，1 ~3 歲 21 例，3 ~12 歲 9 例。79 例患兒均有腹痛、腹脹，其中 58 例患兒患有不同程度、不同類型的原發?。?支氣管肺炎 18 例，上呼吸道感染 34 例，嬰幼兒腹瀉 6 例。18 例為突發腹痛、嘔吐、肛門停止排便排氣入院，3 例平時糞便中見蛔蟲。2 例為出生后 2 d 未排胎糞，1 例為日常大便中帶血。發病時間 2 h ~2 d.
1. 2 方法 采用回顧性分析方法，分析、總結 79 例小兒腸梗阻臨床特點及影像學特點，影像學檢查采用立位腹部平片部分病例結合 CT 平掃。設備： 荷蘭飛利浦數字化 X 線攝影設備 Digital diagnost（ DR） ,飛利浦 16 排螺旋 CT 機。藍韻工作站 PACS 系統，配有愛克發 5800 醫用相機。
2 結果
2. 1 臨床表現 本組 79 例患兒都有腹痛、腹脹，7 例為陣發性劇烈絞痛，18 例患兒肛門停止排便、排氣，65 例患兒出現嘔吐，5 例伴有少量血便，1 例出現精神萎靡、脈搏細速、血壓下降、面色蒼白、眼球凹陷、四肢發涼等癥狀。查體： 所有患兒均有腹部膨隆，1 例肛門指診于直腸約 5 cm 閉鎖，8 例指診可見少量血便，2 例可見腹部手術疤痕，16 例腹部可觸及包塊，3 例可見腸型，21 例具有肌衛、腹部壓痛和反跳痛，聽診可聞及腸鳴音高亢伴有氣過水聲。58 例腹部無固定壓痛，腸鳴音減弱。
2. 2 X 線片改變 腹部平片顯示腸脹氣改變 41 例； 腸管擴張，積氣較多及多個小氣液平影 20 例； 腸管明顯擴張，有多個氣液平影 17 例，假腫瘤癥 1 例，7 例 CT 分別顯示 1 例為腸腔內腫塊，1 例直腸內隔膜，5 例見系膜環繞的靶征。18 例行空氣灌腸，12 例見杯口狀改變及彈簧圈征，證實為腸套疊。本資料 58 例患兒在積極治療原發病的基礎上經臨床禁食、有效的胃腸減壓、保持水電解質和酸堿平衡以及營養支持外，予開塞露納肛通便、驅蟲等保守治療后臨床明顯好轉，9 例經空氣灌腸后復位成功，8 例進行手術治療。17 例有氣液平影的患兒復查腹平片時，梗阻征象全部消失。典型病例 X 線攝片見圖 1.
3 討論
腸梗阻是小兒常見急腹癥之一，其病因復雜，病情多變，部分病情發展迅速，需要早期作出診斷、處理。因此如何利用影像學檢查資料結合臨床，及時判斷梗阻的性質、梗阻原因、梗阻部位和梗阻程度對于掌握手術指征、判斷手術時機、挑選手術方式有著決定性的意義。腹痛、嘔吐、腹脹、便秘和停止排氣是腸梗阻的典型癥狀，但在各類腸梗阻中輕重并不一致。
出現這些典型癥狀患者應該立即提高警惕，及時進行針對性的檢查以及治療。避免錯過最佳治療時機。癥狀和體征典型的腸梗阻是不難診斷的，但缺乏典型表現者診斷較困難。X線腹部透視、攝片和 CT 檢查對證實臨床診斷，確定腸梗阻的部位很有幫助。為了減少 X 線對兒童的輻射，非特殊情況下（ 如高度懷疑腫瘤） 一般盡量減少腹部 CT 掃描，小兒腹部 X線平片上只能在胃和結腸內見到少量氣體，新生兒小腸內偶見少量氣體。如小腸內有氣體和液平面，表明腸內容物通過障礙，提示腸梗阻的存在。無論是哪類腸梗阻，其表現分別為如下五大癥狀： 腹痛、嘔吐、腹脹、排便排氣停止、休克。
3. 1 機械性腸梗阻的影像表現與臨床診斷
3. 1. 1 影像表現 “腸腔氣柱漸高征”: 立位腹部平片見梗阻以上出現多個液氣平面的小腸曲。其主要特點是： 靠近梗阻點的小腸曲積液相對較多，腸內氣柱高度相對較低，呈半月形或短拱形； 而遠離梗阻點的小腸曲則積液相對較少，腸內氣柱高度相對較高，故氣柱多呈倒 U 形，這樣，立位時腸內氣柱從下往上就呈逐漸增高的分布，通常稱這種現象為“腸腔氣柱漸高征”.立位時的倒 U 形、短拱形和半月形小腸曲，臥位時刻伸展為長管形或長拱形。梗阻以下的腸管萎陷，無氣、糞影[2],此三點是小腸中下段、單梗阻點、完全性腸梗阻 X 線診斷的主要依據。CT 能多方位、多角度顯示病變，可以提供明確的診斷，明確梗阻原因、病變腸管血供情況及梗阻發生的部位，具有很強實用價值[3].CT 能反映移行帶的形態、部位及梗阻前后腸管的情況，同時顯示腹膜腔及腹膜后的病灶、惡性腫瘤 CT 有明顯優勢[4].部分病例如根據臨床現有資料考慮為不全性腸梗阻，采用上述方法不能完全明確腸梗阻部位時，可口服泛影葡胺溶液。如懷疑腸梗阻伴發急性腸系膜血管性疾病[5],可行靜脈 CT 增強檢查。
3. 1. 2 臨床診斷 機械性腸梗阻沒有明確的原發病史，起病急。臨床診斷主要依靠三聯征： （ 1） 腹痛、腹脹明顯，腹痛集中于臍周或上腹部，腹部可見腸型，若疼痛嚴重而固定，則可能已發生絞窄。（ 2） 嘔吐劇烈而頻繁，在小腸梗阻時嘔吐發生較早，大腸梗阻時則較晚。（ 3） 停止排便與排氣，腸鳴音強且有氣過水聲。在完全性腸梗阻可發生便秘，但部分梗阻時可發生腹瀉。約 25%的腸梗阻患者可發生絞窄性梗阻，并在 6 h內發展為壞疽，它突出表現是腹痛開始或數小時內進展成為嚴重的固定疼痛。典型的是在痙攣疼痛發作同時有高音調的，反應強烈的蠕動。在絞窄性腸梗阻中，腹脹明顯加重，腹部可有壓痛，聽診發現腸鳴音消失或微弱，有時可捫及腫塊。休克和少尿是嚴重的體征，提示絞窄性或晚期單純性腸梗阻，必須迅速治療。
3. 2 假性腸梗阻的影像表現與臨床表現
3. 2. 1 影像表現 腸腔呈普遍性擴張，擴張較輕，不連續，無一定形態，可伴有小而分散的或局限的腸道液平面，但是沒有階梯狀表現； 腸道液平面的大小相似，分布與臨床癥狀不符合，也不隨病情的進展而增加[2]; 缺乏固定的腸腔梗阻表現?；純弘m然有陣發性哭鬧不安，但是患兒一般狀況及精神、反應尚可。
3. 2. 2 臨床表現 小兒急性假性腸梗阻多發生于其他疾病或手術后[6],有明確的原發病史，在原發病過程中出現進行性腹脹、腹痛，腹痛性質不定，腹痛程度一般較輕，嘔吐多數較輕不頻繁，肛門停止排便排氣，或有少量排便排氣，腹部膨隆以上腹部為主，無腸型，大多無腹部壓痛，或有輕壓痛，但無反跳痛，腸鳴音活躍，無氣過水聲。
綜上所述，小兒機械性腸梗阻的病情較急，發展較快，如不及時正確處理，可使病情發展加重，甚至出現腸壞死、腹膜炎、中毒性休克、死亡等嚴重后果。小兒急性假性腸梗阻多是在原發疾病的基礎上發展而來，無腸道內外機械性腸梗阻的因素存在，臨床保守治療多能使腸道功能迅速恢復。小兒急性假性腸梗阻和機械性腸梗阻雖然在臨床表現和影像學表現方面上具有一定的相似之處，但是如果將患兒的臨床特點與影像學表現密切結合，仔細分析，二者還是不難鑒別的。及時準確的診斷，可以為急性機械性腸梗阻患兒決定手術時機、手術方式提供幫助，對觀察病情變化和指導治療具有重要意義；而對急性假性腸梗阻的患兒既可免除手術治療，同時又能減輕患兒家庭不必要的經濟負擔以及患兒因手術帶來的身心損害。
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