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首頁 > 醫學論文 > > 氟比洛芬酯結合地塞米松預注射對腹腔鏡手術的作用
氟比洛芬酯結合地塞米松預注射對腹腔鏡手術的作用
>2023-01-16 09:00:00


腹腔鏡膽囊切除術\\(LC\\) 因其創傷小、手術時間短、術后恢復快,已經廣泛應用于臨床。然而麻醉蘇醒及手術恢復期疼痛、惡心、嘔吐\\(postoperative nausea and vomiting,ponv \\)等不良反應的發生率高達 70%,成為患者術后主要不適因素,影響手術恢復質量,延長了住院時間。因此,探討如何減輕 LC 術后疼痛及惡心、嘔吐的藥物和方法具有重要的臨床意義。我院普外科作為武警部隊腹腔鏡應用中心,近年來年均 LC 手術約 6 500 臺次。我們將患者隨機分組,在全麻過程中預注射氟比洛芬酯、地塞米松以及生理鹽水進行對照研究,結果發現給藥組可明顯降低患者不良反應發生率,提高腹腔鏡膽囊切除術麻醉蘇醒及手術恢復期質量,現報道如下。

1、 資料與方法

1.1 一般資料。 選取擇期行 LC 患者 240 例,ASA 分級Ⅰ~ Ⅱ級,年齡 21 ~ 65 歲,其中男 106 例、女 134 例,體重 45 ~85 kg,術前患者無心臟疾病、無潰瘍病史、肝腎功能正常,1周內未使用喹諾酮類抗生素。將 240 例患者隨機分為實驗組\\(A、B 組\\) 、對照組\\(C 組\\) ,每組 80 例,于麻醉誘導氣管插管前,A 組緩慢靜注氟比洛芬酯 1 mg·kg- 1\\(時間大于1 min\\) ,地塞米松 10 mg; B 組緩慢靜注氟比洛芬酯 1 mg·kg- 1\\(時間大于1 min\\) ; C 組靜注 5 mL 生理鹽水。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法。 患者術前常規禁食、禁飲,術前 30 min肌注苯巴比妥鈉 0. 1 g、阿托品 0. 5 mg。麻醉誘導均為咪唑安定 0. 04 mg·kg- 1、芬太尼 2. 5 μg·kg- 1、司可林 1. 5 mg·kg- 1和異丙酚 1. 5 ~2. 0 mg·kg- 1。麻醉維持泵注異丙酚60 ~ 150 μg·kg- 1·min- 1、瑞芬太尼 0. 05 ~ 2 μg·kg- 1·min- 1,間斷輔以維庫溴銨 0. 06 ~0. 1 mg·kg- 1。兩組患者均在術中監測 NIBP、ECG、SpO2和 PETCO2,保持 HR 及平均動脈壓\\(MAP\\) 在正常范圍\\(基礎值 ± 20%\\) ,記錄手術出血量。術畢均常規靜脈給予氟馬西尼 0. 2 mg、佳蘇侖 0. 5 mg·kg- 1、新斯的明0. 02 ~0. 04 mg·kg- 1拮抗肌松,清醒且具備拔管指征后拔除氣管導管,呼吸、循環平穩,意識完全清醒后送返病房。

1.2.2 觀察指標。 \\(1\\) 觀察患者清醒時間、拔管時間及術后 24 h 內惡心、嘔吐等不良反應發生情況; \\(2\\) 記錄術后 1、3、6、12、24 h 的鎮痛,評分采取視覺模擬評分\\(VAS\\) : 0 為無痛,10 為劇痛,﹤ 3 為良好,3 ~ 4 為基本滿意,≥5 為差,對鎮痛程度進行評分。

1. 3 統計學方法 采用 SPSS 12. 0 統計學軟件,所有數據以均數 ± 標準差\\(x ± s\\) 表示,組間比較采用重復測量方差分析,計數資料采用 χ2檢驗,P <0.05 表示差異有統計學意義。

2、 結果

2.1 三組患者術后各時點 VAS 評分比較 三組患者年齡、性別、體重、身高、術中用藥、術后蘇醒及清醒時間差異無統計學意義。術后 1、3、6、12、24 h VAS 評分 A 組和 B 組顯著低于 C 組\\(P <0. 05\\) ; 術后1、3 h VAS 評分 A 組和 B 組比較差異無統計學意義\\(P >0. 05\\) ; 6、12、24 h VAS 評分 A 組比B 組低,差異有統計學意義\\(P < 0. 05\\) ,見表 1。

2.2 術后惡心、嘔吐等不良反應發生率比較 A 組\\(20% \\)明顯低于 B 組\\(55%\\) 和 C 組\\(51%\\) \\(P < 0. 05\\) ; B 組和 C組之間差異無統計學意義\\(P >0. 05\\) ,見表 2。


3、 討論

LC 術后疼痛的原因不僅與氣腹致膈肌牽拉上抬刺激膈神經、膈肌受牽拉后肌纖維斷裂有關,更與殘留 CO2轉變成碳酸對腹膜的持續刺激誘發和加重局部炎癥反應密切相關。

術后急性疼痛是一系列復雜的病理生理過程,雖然阿片類藥物仍是術后鎮痛的主要藥物,但是由于惡心、嘔吐、皮膚瘙癢等副作用,在一定程度上限制了它在臨床上的應用,因此更多的臨床工作者主張聯合用藥的方法。聯合用藥可以合理利用不同藥物的藥理學特性,起到協同作用,從而發揮更大的藥物價值和臨床效果。氟比洛芬酯是臨床上廣泛使用的 NSAIDS 藥物,它是由脂微球和包裹的氟比洛芬組成。它不同于其他 NSAIDS 的藥理特點是: \\(1\\) 靶向性強,從而增強藥效; \\(2\\) 藥效持續時間長; \\(3\\) 易于跨越細胞膜,縮短起效時間。此外,氟比洛芬酯胃腸外給藥明顯降低了對胃腸黏膜直接刺激引起的不良反應,實現了舒適鎮痛,且不影響患者的蘇醒效果及血流動力學穩定,使全麻過程更加完善。然而,Mercadante研究表明,氟比洛芬酯用于手術術后早期的鎮痛效果比阿片類差,單獨一次性使用則時間較短,鎮痛效果有限。因此,如何聯合用藥增強藥效,避免血液系統、消化系統副作用成為新的聯合用藥熱點。地塞米松是糖皮質激素類藥物,能抑制前列腺素\\(PGE2、PGI2等\\)炎性介質生成,并誘導血管緊張素轉化酶\\(ACE\\) 的生成,從而降解可引起血管舒張和致痛物質作用的緩激肽,產生抗炎作用。Falkenstein 等研究證實,雖然地塞米松的血漿半衰期只有 6 h,但是它對機體的影響卻要持續很長時間。本實驗的研究結果也證實在 LC 麻醉誘導前預注氟比洛芬酯 1mg·kg- 1、地塞米松10 mg,可明顯減輕術后24 h 內各個時間點疼痛,VAS 評分實驗組患者均低于對照組。單獨應用氟比洛芬酯鎮痛效果在手術 6 h 后明顯差于聯合用藥組,因此推測地塞米松聯合氟比洛芬酯能夠提供長時間的鎮痛效果。

腹腔鏡手術后導致惡心、嘔吐的因素很多,如應用吸入麻醉劑及術后應用阿片類鎮痛藥等。近年來地塞米松已經被公認對放、化療和術后的惡心、嘔吐具有治療作用,這與本研究結果相一致。地塞米松抗嘔吐的機制尚不十分清楚,可能是通過中樞及外周雙重起效的。中樞神經系統有多種影響,腦內許多抗惡心、嘔吐部位已被證實存在糖皮質激素受體,地塞米松可通過調整信使水平、受體濃度、信號傳導等在這些部位發揮作用; 地塞米松的外周抗嘔吐作用可能跟抑制前列腺素合成、降低 5-羥色胺的含量有關,5-羥色胺主要由胃腸道黏膜嗜鉻細胞分泌,地塞米松的抗炎作用可抑制胃腸道水腫,從而減少 5-羥色胺的合成和釋放。本觀察結果顯示麻醉誘導前預注氟比洛芬酯、地塞米松能明顯減輕 LC 術后 24 h 內惡心、嘔吐的發生。因此聯合用藥除可有效延長鎮痛時間、提高鎮痛效果外,對改善術后胃腸道反應有明顯的作用。

綜上所述,氟比洛芬酯起效快、作用強但時效短,地塞米松起效慢,但作用時間長,兩藥同時應用效果協同、互補,這樣不但減少了阿片類藥物的副作用,而且可以為患者提供一個較滿意的術后鎮痛效果。同時,地塞米松是臨床常用的止吐藥,在臨床應用中確實收到良好的治療效果。因此,氟比洛芬酯聯合地塞米松用能夠延長鎮痛時間,提高鎮痛效果且副作用發生少,并能有效減少患者術后惡心、嘔吐等不適癥狀。

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