胎盤植入指胎盤的絨毛組織穿入子宮壁肌層,是導致圍產期急診子宮切除的首要原因[1]是產科嚴重的并發癥之一,因胎盤植入后常發生致命性的大出血、繼發感染、子宮穿孔,以往的治療為搶救患者生命以切除子宮為主,這無疑給育齡婦女帶來難以接受的生理與心理的痛苦和傷害[2].近年來,隨著介入的技術的飛速發展及在婦產科中廣泛的開展和應用.逐漸成為治療胎盤植入的重要手段.現將我院 2010 年 1月 -2013 年 12 月收治的 15 例胎盤植入的臨床資料進行回顧性分析,報告如下.

1 資料與方法

1. 1 一般資料 我院 2010 年 1 月 - 2013 年 12 月共收治經臨床及病理診斷的 15 例胎盤植入患者,患者年齡 22 ~40 歲,平均年齡28. 74 歲,其中35 歲以上者2 例.初產婦2 例,經產婦 13 例,全部患者均有流產史,最少 1 次,最多 4 次,其中藥物流產不全后再次行無痛人流術 5 例,剖宮產史 4 例.10 例患者發生產后大出血,出血量 1 500 ~2 000 ml,5 例少許陰道流血,彩超確診胎盤植入.

1. 2 治療方法 充分術前準備,備血輸液,糾正貧血,備紅細胞 4 單位,血漿 400 ml. 采用 Seldinger 法行右股動脈穿刺,插入 5F 的 Cobra 導管,越過髂總動脈分叉處依次進入雙側髂內動脈同時進行造影,明確髂內動脈與子宮動脈的走行,顯示出血部位后,再超選擇性插入子宮動脈,經導管注入 5 mg 地塞米松后緩慢的將 75 mg 甲氨蝶呤注入,灌注完畢后再用新鮮的明膠海綿顆粒行子宮動脈栓塞.同法處理對側子宮動脈,取出導管,壓迫局部包扎穿刺點,術后常規抗生素應用 1 ~2 d預防感染,術后 3 d、7 d 復查血常規及肝腎功能,栓塞術后第8 天通過 B 超引導下實施清宮術.

2 結果

本組全部患者均一次栓塞成功,平均手術時間\\( 35 ± 5\\)min,術后陰道出血停止,1 周后在 B 超引導下行清宮術,均一次性將部分機化的胎盤組織清除干凈,病理檢查清除組織顯示為胎盤植入或退化的絨毛膜組織.15 例患者均保留了子宮,無宮腔感染及黏連的發生,月經恢復正常,隨訪復查血常規及肝腎功能與術前無明顯差異.激素水平及血尿 HCG 值3~ 7 月內回復正常.

3 體會

3. 1 胎盤植入的介入治療 因胎盤植入后常發生致命性的大出血、繼發感染、子宮穿孔等危及患者生命的情況.其發生與患者既往有剖宮產、多次人流史及前置胎盤有密切關系[3].

剖宮產及多次人流或并發感染后子宮內膜受損,胎盤及絨毛組織容易侵入肌層甚至突破漿膜層,形成穿透性胎盤植入[4].胎盤植入一旦出現癥狀,發病急而且兇險,常危及患者的生命,以往的治療為搶救患者生命以切除子宮為主,這無疑給育齡婦女帶來難以接受的生理與心理痛苦和傷害[2].

隨著介入治療的飛速發展及在產科領域的廣泛開展和應用,為胎盤植入的治療帶來新的治療理念[5].胎盤的血供來自髂內動脈前干的分支子宮動脈,子宮動脈的第 2 級分支進入宮壁后再分支于肌層的血管層,后者再發出分支呈螺旋狀散在分布于子宮內膜,為終末支血管,這為介入治療提供了很好的解剖學基礎.選擇性栓塞可將出血動脈從末梢處開始栓塞至主干,閉鎖整個動脈管腔,阻斷了出血區交通支的血液供應,同時使子宮動脈壓明顯降低血流減慢,有利于血栓形成,即使有其他交通支也無大量血液通過髂內動脈向其供血,從而有效地控制出血.本組 15 例患者均成功栓塞,1 周后行清宮術,術后陰道出血停止.栓塞所用的明膠海綿是一種無毒、無抗原性的蛋白膠類物質,容易釋放成 1 ~3 cm 小顆粒,導致血管痙攣、引起纖維蛋白原沉積血小板凝集,快速形成血栓.2 ~ 3 周后栓塞劑可被組織血管吸收,被栓塞的血管復通

MTX 為干擾核酸代謝的藥物,可與二氫葉酸還原酶形成假性不可逆、強大而持久的結合,使四氫葉酸生成障礙,抑制 DNA合成,從而干擾滋養細胞代謝過程,破壞絨毛的滋養層組織,促使滋養細胞變性壞死、脫落排出.通過超選擇性子宮動脈插管,可準確的把甲氨喋呤注入到胎盤植入的部位,子宮局部及胎盤組織中的藥物濃度較高,沒有經過肝臟的首過效應,對肝腎功能的影響較小,本組所有患者隨訪復查血常規及肝腎功能與術前無明顯差異.

3. 2 介入治療胎盤植入的安全性 本治療組中 6 例術后 2 ~5 d 內體溫上升,均未超過 38. 5℃ ,考慮術后胎盤組織壞死產生的吸收熱所致.給予物理降溫對癥處理 1 周后恢復正常; 3例患者出現一過性惡心嘔吐未做處理,1 天后癥狀好轉,8 例患者出現不同程度的下腹部疼痛,給予止痛對癥治療后疼痛消失.隨訪復查血常規及肝腎功能與術前無明顯差異.激素水平及血尿 HCG 值 3 ~7 月內回復正常.無宮腔感染及黏連的發生,術后陰道出血停止,月經恢復正常,均成功的保留了子宮.徐文健[6]等對比研究兩種保守治療胎盤植入的臨床效果,結果顯示子宮動脈栓塞術組明顯優于肌內注射甲氨蝶呤組.介入治療胎盤植入技術日趨成熟,國內統計成功率在90% 以上[7].

綜上所述,介入治療胎盤植入具有微創、精確的優勢,不僅止血迅速徹底,而且保留了臟器的完整性,尤其對年輕的育齡婦女保留了生育功能,對內分泌及全身影響小等優點,提高了患者的生活質量,是值得在臨床廣泛推廣的微創療法.

【 參 考 文 獻 】

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[6] 徐文健,倪才方,王 蕓,等. 子宮動脈灌注栓塞術在胎盤植入中的應用[J]. 介入放射學雜志,2010,12\\( 19\\) : 982-985.

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